No. RM :……………………………….

FORMULIR Nama : ……………………………….

SERAH TERIMA Tgl Lahir/Umur : ……………………………….
UPTD PUSKESMAS Ruangan : ……………………………….
PASIEN
KALAPANUNGGAL Tanggal : ……………………………….

Dari : RAWAT JALAN / IGD / PERAWATAN / PONED*

Ke : IGD / PERAWATAN / PONED*

Diagnosa :
Keadaan saat ini :
Kesadaran/GCS :
Tekanan Darah :……./…….mmHg
Pernafasan :…………x/menit
Nadi :………………x/menit
Suhu :……..◦C

Tidakan / Pemeriksaan Sudah Belum Keterangan

Anamnesa dan pemeriksaan fisik
Pemasangan infuse
Pemberian O2…………..liter/menit
Pemberian obat ……………………………………….
…………………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan lain………………………………………
Tindakan………………………………………………
………………………………………………………..

Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima

(…………………………….) (…………………………)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas