LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KALAPANUNGGAL

Nomor Dokumen : PD/UKP-PMKP/2019/001

Tanggal Terbit : 02 JANUARI 2019

Nomor Revisi :0

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Yang membuat Penanggungjawab UKP Kepala Puskesmas

Nama: dr. Taufik Ismail Nama: dr. Taufik Ismail Nama: Ikhsan Zuarsa,SKM.MM

NIP. NIP. NIP.19730918 199503 1 001

1
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan
operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin
terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam pencapaian
sasaran-sasaran organisasi.
 Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta respon
terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat penilaian risiko
organisasi
 Mengendalikan risiko
 Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko divisional

B. Tujuan Panduan
1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh area
organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko.

2
C. Batasan operasional
1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak merugikan
bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan pelayanan pasien yang bermutu
tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian proaktif
dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah
setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan,
Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah
insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya
insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau cedera fisik
atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di dalamnya (tetapi tidak terbatas
pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang
besar dari fungsi yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah
lokasi, salah prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya
disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /
tindakan dilakukan.

3
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam aktifitas
organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian yang mungkin
terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Penilai Risiko : Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri pelatihan
penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap divisi
memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih per divisi.
13. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
14. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi.
15. Organisasi : Rumah Sakit Islam Surakarta

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Pelayanan

Kebijakan ini mencakup seluruh area UPTD Puskesmas Kalapanunggal termasuk seluruh area
pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di Puskesmas. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak akan
tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada
pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan risiko,
UPTD Puskesmas Kalapanunggal mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di
Puskesmas sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Puskesmas :
Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
d. Menerima risiko dimana board memutuskan untuk tidak menghadapinya.
2. Tanggung Jawab Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area utama
kepada Manajer Istalasi/Unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko divisional untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal manajemen
risiko.

5
 e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
4. Tanggung Jawab Pegawai
a. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka
setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa
jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan
langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti, mereka harus melaporkan ini kepada tingkat
yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap karyawan
harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh organisasi
(misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi, keselamatan kebakaran,
memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal, dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan
yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada atasan mereka
dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal, setiap
perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat departemen, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal
2. Para Kepala Divisi harus memperhatikan bahwa mereka bertanggungjawab untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur Eksekutif jika
tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggungjawab mereka dan memastikan
hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf
h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian dan
evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko

1. Risiko harus dinilai/diperingkat menggunakan matriks yang ada (lampiran 2). Pemeringkatan
harus memperhatikan seluruh pengendalian yang ada (contoh : deteksi alarm kebakaran,
pemeliharaan, kontrak, protokol, pelatihan, dll.) dan keefektifan kontrol tersebut (contoh :
bagaimana pemutakhiran pelatihan, kapan terakhir latihan kabakaran terjadi).
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses
berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor

7
 b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Divisi yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.

C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan dilakukan
untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan.

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi, penilaian,
dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan
dimasukkan ke dalam daftar risiko divisional. Untuk mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak
perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran
organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh
penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala Divisi harus menentukan siapa yang akan menangani
penilaian risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko Divisional
Daftar risiko divisional dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau, didiskusikan
dan dimutakhirkan pada pertemuan Tim Divisional setiap bulan.
2. Daftar Risiko Korporat

8
 a. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi informasi kepada
Hospital Main Committee perihal risiko tingkat tertinggi di organisasi; dan untuk menjamin
kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan yang telah dilakukan berupa
menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko divisional akan dimasukkan
dalam daftar risiko korporat. Proses ini akan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko.
c. Quality & Patient Safety Committee akan meninjau daftar risiko korporat sebelum diserahkan
kepada Hospital Main Committee.
d. Daftar risiko korporat akan dilaporkan kepada Hospital Main Committee untuk peninjauan.

E. Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
2. Risiko, daftar risiko divisional dan daftar risiko korporat. Audit akan termasuk suatu tinjauan
notulen dari tim divisional, Quality & Patient Safety Committee, dan Hospital Main Committee
untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

9
Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atauapa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung,
gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

  Extreme (15-25)   High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan, peralatan,
kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

NO TINDAKAN PENANGGUNG BATAS WAKTU

10
 JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Nama & TT Manajer Resiko Kepala Divisi

11