PENDAFTARAN

No.dokumen : 7. 1. 1 EP 1

DAFTAR No.Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit : 01 Juni 2016
Halaman : 1/3

Kabupaten
Sukabumi Asep Gumelar, SKM, M.Si
NIP : 19670424 198803 1 005

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Kunjungan Baru
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien mengambil nomor
antrian ?
2 Apakah Petugas membantu pasien berusia diatas 60 tahun
untuk mengambil antrian ?
3 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut antrian ?

4 Apakah Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah

berobat ?
5 Apakah Apakah petugas menanyakan pasien memiliki kartu
BPJS ?
6 Apakah Petugas meminta kartu BPJS kesehatan bila pasien
memiliki kartu ?
7 Apakah Petugas mencatat identitas pasien sesuai dengan kartu
BPJS kesehatan di buku register khusus ?
8 Apakah Petugas menanyakan nama kepala keluarga, alamat
lengkap kepala keluarga ?
9 Apakah Petugas mencatat identitas Kepala keluarga ke dalam
buku register pasien baru ?
10 Apakah Petugas membuat nomor kartu berobat sesuai kode
desa ?
11 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang mau
berobat ?
12 Apakah Petugas mencatat identitas pasien yang mau berobat
ke buku register ?

1
 PENDAFTARAN
No. Dokumen : 7. 1. 1 EP 1

UPTD No. Revisi :

Puskesmas DAFTAR Asep Gumelar,SKM.M.Si
Kalapanunggal TILIK
Tanggal Terbit : 01 Juni 2016

Halaman : 2/3

13 Apakah Petugas mencatat identitas pasien ke dalam form

Rekam medis ?
14 Apakah Petugas melengkapi form RM ?

15 Apakah Petugas menulis tanggal di form RM ?

16 Apakah Apabila peserta BPJS kesehatan Petugas menulis No

asuransi BPJS pada lembar RM ?
17 Apakah Petugas mengecap poli tujuan pasien ?

18 Apakah Petugas menyerahkan Kartu Tanda Berobat kepada

Pasien ?
19 Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa kartu
tanda berobat berlaku untuk satu keluarga ,bila
berobat kembali kartu harap dibawa ?
20 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk membayar di
kasir ?
21 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke unit terkait ?

Kunjungan Baru

1 Apakah Apabila pasien sudah pernah berobat, Petugas

menanyakan kartu Tanda Berobat ?
2 Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang akan
berobat ?
3 Apakah Petugas menanyakan poli tujuan pasien ?

4 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku register

pendaftaran ?
5 Apakah Petugas mengambil family folder ?

6 Apakah Petugas mencari RM sesuai dengan identitas pasien

pada family folder ?
7 Apakah Petugas mengecap tanggal di form RM ?

2
 PENDAFTARAN
No. Dokumen : 7. 1. 1 EP 1

UPTD No. Revisi :

Puskesmas DAFTAR Asep Gumelar,SKM.M.Si
Kalapanunggal TILIK
Tanggal Terbit : 01 Juni 2016

Halaman : 3/3

8 Apakah Petugas mengecap poli tujuan pasien di RM ?

9 Apakah Apabila pasien baru, Petugas membuat RM yang baru

sesuai identitas pasien ?
10 Apakah Petugas mengembalikan kartu tanda berobat ?

11 Apakah Petugas memberikan bukti pendaftaran ke pasien ?

12 Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk membayar di

kasir ?
13 Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke unit terkait ?

CR : ……………………………..%

Kalapanunggal, …………………..

Pelaksana / Auditor

(………………….)