PENDAFTARAN DENGAN

KUNJUNGAN BARU
No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTA
Tanggal Terbit :
R TILIK Halaman :

UPT Wijanarko, SKM..MPH

PUSKESMAS NIP.196911021991021002
BATU KAJANG

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
(TB)
Apakah Petugas Pendaftaran mempersilahkan pelanggan
1
mengambil nomor antrian
Apakah Petugas pendaftaran memanggil pelanggan sesuai dengan
2
nomor antrian pendaftaran

Apakah Petugas menanyakan pasien sudah pernah datang berobat

3 atau belum

Apakah Petugas menanyakan apakah punya kartu Asuransi

4 (Jamkesmas, Askes, KIS)

Apakah Petugas mengecek Faskes dan keaktifan Jaminan Kesehatan

5 ( Jamkesmas,ASKES,KIS)

Apakah Petugas menanyakan dan mengisi identitas Kepala

Keluarga dikartu berobat (nama,Tempat Tanggal Lahir, Pekerjaan,
6
alamat lengkap)

Apakah Petugas mencatat identitas Kepala keluarga ke dalam buku

7 register pasien baru

Apakah Petugas membuat nomor kartu berobat sesuai kode desa

8
Apakah Petugas menanyakan identitas pasien yang mau berobat
9
Apakah Petugas mencatat identitas pasien yang mau berobat ke
lembar ( Nama, Tempat Tanggal Lahir, Jenis kelamin, Alamat,
10 Agama, Pekerjaan,dan no.Telp)

Apakah Petugas mengecap tanggal di form RM,

11

Apabila peserta mempunyai jaminan kesehatan, apakah Petugas

12 menulis nomor Jaminan kesehatan pada lembar RM

Apakah Petugas memberikan no.antrian ruang tujuan kepelanggan

13 dan di RM sesuai dengan keluhan pelanggan
 Apakah Petugas menyerahkan Kartu Tanda Berobat kepada
14
Pelanggan
Apakah Petugas memberitahu kepada pasien bahwa kartu tanda
15 berobat berlaku untuk satu keluarga ,bila berobat kembali kartu
harap dibawa,
Apakah Petugas mempersilahkan pasien menunggu diruang
16 pemeriksaan yang akan dituju

Apakah Petugas menyerahkan rekam medik keruang pelayanan

17 yang sesuai dengan keluhan pasien

Apakah Petugas di ruang pelayanan yang dituju menerima pasien

18 dan melaksanakan pelayanan sesuai dengan protap / standar
pelayanan yang berlaku.

CR : …………………………%.
Batu Kajang……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)