PELAYANAN KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTA
Tanggal Terbit :
R TILIK Halaman :

UPT Wijanarko, SKM..MPH

PUSKESMAS NIP.196911021991021002
BATU KAJANG

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
(TB)
Apakah Petugas Menerima rekam medis dari petugas
1
pendaftaran
2 Apakah Petugas Memanggil masuk pasien ke ruang pemeriksaan

3 Apakah Melakukan anamnesa kepada pasien

Apakah petugas Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan

4
pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan
Apakah Petugas Mengidentifikasi masalah kesehatan yang
5
dihadapi pasien
Apakah Petugas Menentukan rencana tindakan yang akan
6
dilakukan sesuai dengan standar
Apakah Petugas Menjelaskan mengenai rencana tindakan yang
7
akan dilakukan kepada pasien
Apakah Petugas Memastikan bahwa pasien mengerti tentang
8 penjelasan yang diberikan petugas

Apakah Petugas Melengkapi inform concent

9

Apakah Petugas Melakukan tindakan kepada pasien sesuai

10
dengan rencana,

11 Apakah petugas Memperhatikan respon klien

12 Apakah petugas Mengevaluasi tindakan yang diberikan

13 Petugas Mendokumentasikan kegiatan.

CR : …………………………%.
Batu Kajang……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)