PELAYANAN KLINIS

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTA
Tanggal Terbit :
R TILIK Halaman :

UPT Wijanarko, SKM..MPH

PUSKESMAS NIP.196911021991021002
BATU KAJANG

TidakBe
No Kegiatan Ya Tidak rlaku
(TB)
Apakah Petugas Menerima Rekam Medis Dari Petugas
1
Pendaftaran
2 Apakah Petugas Memanggil Masuk Pasien Keruang
Pemeriksaan

3 Apakah Petugas Melakukan Anamnesa kepada pasien

Apakah Petugas Melakukan Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital Dan

4
Pemeriksaan Fisik Sesuai Kebutuhan
Apakah Petugas Mengidentifikasi Masalah Kesehatan Yang
5
Dihadapi Pasien
Apakah Petugas Menentukan Rencana Tindakan Yang Akan
6
Dilakukan Sesuai Dengan Standar
Apakah Petugas Menjelaskan Mengenai Rencana Tindakan Yang
7
Akan Dilakukan Kepada Pasien
Apakah Petugas Memastikan Bahwa Pasien Mengerti Tentang
8 Penjelasan Yang Diberikan Petugas

Apakah Petugas Melengkapi Inform Concent

9

Apakah Petugas Melakukan Tindakan Kepada Pasien Sesuai

10
Dengan Rencana,

11 Apakah Petugas Memperhatikan Respon Klien

12 Apakah Petugas Mengevaluasi Tindakan Yang Diberikan

13 Apakah Petugas Mendokumentasikan Kegiatan.

CR : …………………………%.
Batu Kajang……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)