PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN
No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTA
Tanggal Terbit :
R TILIK Halaman :

UPT Wijanarko, SKM..MPH

PUSKESMAS NIP.196911021991021002
BATU KAJANG

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
(TB)
Apakah Petugas menyapa pasien,
1

Apakah Petugas menunjukkan poster tentang hak dan

2
kewajiban pasien kepada pasien

Apakah Petugas Menjelaskan tentang hak dan kewajiban

3 pasien kepada pasien

Apakah Petugas mendokumentasikan bukti pelaksanaan

4
penyampaian Hak dan Kewajiban pasien.

CR : …………………………%.
Batu Kajang……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)