No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
1. NAMA :
2. NAMA PETUGAS :
3. TANGGAL PELAKSANAAN :
Ya Tida Tidak
No
Uraian Kegiatan k Berla
ku
1. Petugas berkoordinasi dengan bidan desa/tenaga
pendamping
2. Petugas mengunjungi rumah penderita kusta.
3. Petugas menjelaskan maksud dan tujuan kunjungan
rumah
4. Petugas melakukan anamnesa, wawancara pada
anggota keluarga, serta melakukan pemeriksaan fisik
pada anggota keluarga penderita kusta
5. Petugas memberikan penjelasan kepada anggota
keluarga tentang hasil pemeriksaan
6. Petugas membuat laporan dan mendokumentasikan
Jumlah
Complience Rate ( CF )
Observer Tindakan
……………………………………..
NIP