KB IMPLANT 3 TAHUN

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :1–2
TILIK
UPTD PUSKESMAS
KABUAPTEN GROBOGAN
GROBOGAN
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas TTD dr. AGUS BUDIYANTO
NIP. 19610605 198612 1 002
Grobogan

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU
1 Apakah petugas melakukan cara pemasangan sesuai dengan prosedur
yang meliputi :
a. Apakah mencuci tangan dengan air mengalir ?
b. Apakah memakai sarung tangan steril ?
c. Apakah petugas mendekatkan alat & memastikan jumlah kapsul ?
d. Apakah petugas mempersiapkan area insisi dengan larutan
antiseptik ?
e. Apakah petugas menggunakan duk yang berlubang untuk
menutupi lengan ?
f. Apakah petugas menyuntikan anester 1% tanpa epineprin diarea
insisi ?
g. Apakah Suntikan anester tepat dibawah kulit ?
h. Apakah petugas memastikan anester telah bekerja ?
i. Apakah petugas melakukan pemasangan kapsul implant dengan
benar ?
j. Apakah petugas melakukan pendokumentasian ?
k. Apakah petugas setelah selesai melakukan tindakan
membereskan peralatan ?
l. Apakah petugas melakukan cuci tangan setelah selesai melakukan
tindakan pemasangan Implant?
Jumlah
Compliance rate ( CR )

……………,……………………......
Observer Tindakan

7.6.1.1
 KB IMPLANT 3 TAHUN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :1–2
TILIK
UPTD PUSKESMAS
KABUAPTEN GROBOGAN
GROBOGAN
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas TTD dr. AGUS BUDIYANTO
NIP. 19610605 198612 1 002
Grobogan

……………………………........
NIP: ………….........................

7.6.1.1
 KB IMPLANT 3 TAHUN
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :1–2
TILIK
UPTD PUSKESMAS
KABUAPTEN GROBOGAN
GROBOGAN
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas TTD dr. AGUS BUDIYANTO
NIP. 19610605 198612 1 002
Grobogan

Kertas A4
Margin
Top : 2,54
Left : 2,54
Buttom : 2,54
Right : 2,00
Bagian Footer ditulis nmr elemen.

7.6.1.1