PEMBERIAN INFORMASI OBAT

No. Kode :
C8/SOP/III/8.2.3.d
Terbitan : 01
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
Tgl.Mulai Berlaku :
PEMERINTAH
2 Januari 2015
KABUPATEN REMBANG
UPT PUSKESMAS SEDAN
Halaman :

TTD
Ditetapkan Oleh Kepala dr. HM. Joko Paryanto
UPT Puskesmas Sedan NIP.19770707 200604 1 014

Unit :Apotek

Nama Petugas :…………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah petugas farmasi memanggil nama pasien ?

2 Apakah petugas farmasi memastikan alamat pasien yang
lengkap ?
3 Apakah petugas farmasi memeriksa ulang identitas dan
alamat pasien ?
4 Apakah petugas farmasi memastikan bahwa yang menerima
obat adalah pasien atau keluarga pasien?

5 Apakah petugas farmasi menyerahkan obat sesuai resep ?

6 Apakah petugas farmasi memberikan informasi efek

samping obat yang banyak tidak diketahui pasien (tercantum
dalam lampiran )?
7 Apakah Petugas farmasi menginformasikan apabila ada
alergi obat segera kembali kembali ke pelayanan kesehatan
atau ke dokter ?
8 Petugas farmasi meminta pasien / keluarga pasien
mengulang cara penggunaan obat yang telah disampaikan

9 Petugas farmasi memastikan pasien memahami informasi

obat yang disampaikan petugas farmasi.

CR...............................................%
……………………………..,…………..

Auditor

……………………………...........

1
 No. Kode :
Terbitan : 01

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl.MulaiBerlaku :

PEMERINTAH UPT PUSKESMAS SEDAN

KABUPATEN REMBANG
Halaman

Unit :Apotek

Nama Petugas :…………………………………………………………………..

Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………..

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB

1 Apakah Petugas Farmasi menginformasikan kepada Petugas
Medis ttg isi Formularium ?
2 Apakah Petugas Farmasi mengambil sampling 50 resep setiap
bulan?

3 Apakah Petugas Farmasi merekap data resep setiap bulan?

4 Apakah Petugas farmasi mengumpulkan data tentang jenis

obat yang tertulis diresep tetapi tidak tersedia di Formularium
Puskesmas?

5 Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat yang tidak

masuk dalam Formularium Puskesmas?

6 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat yang

tidak masuk dalam Formularium Puskesmas ?
7 Apakah Petugas Farmasi mengumpulkan data jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium ?
9 Apakah Petugas farmasi mencatat total jenis obat di Puskesmas
yang tercantum di Formularium?
10 Apakah Petugas Farmasi menghitung jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium( A )?
11 Apakah Petugas Farmasi menghitung prosentase antara obat
yang tidak sesuai Formularium dengan jumlah jenis obat di
Puskesmas yang tercantum di Formularium?
12 Apakah Petugas Farmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada kepala Puskesmas ?

13 Apakah Kepala Puskesmas menindaklanjuti dari hasil evaluasi

kesesuaian peresepan dengan formularium dengan
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan terhadap
Petugas Penulis resep ?

…………………………..,
…………..

Observer Tindakan

2
 No. Kode :
Terbitan : 01

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl.MulaiBerlaku :

PEMERINTAH UPT PUSKESMAS SEDAN

KABUPATEN REMBANG
Halaman

…………………..............

3
 No. Kode :
Terbitan : 01

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
Tgl.MulaiBerlaku :

PEMERINTAH UPT PUSKESMAS SEDAN

KABUPATEN REMBANG
Halaman