No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal Terbit : 4 September 2021
Tilik UPTD Puskesmas ……….
Halaman :1
dr. Lolita Riamawati
KOTA SURABAYA
NIP 196908262002122003
Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0
Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )
Auditor Auditee
(________________) (_______________)