TINDAKAN NEBULIZER

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK No.Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD Puskesmas Ttd Ka Puskesmas : Drg. Dwi Krisnawati

Simbarwaringin NIP:19740126200502202

Unit : _____________________________________________
Nama Petugas yang dinilai : 1._____________________________________________
2._____________________________________________
Nama Petugas Penilai : _____________________________________________
Tanggal Pelaksana : ______________________________________________

No Indikasi Penilaian Ya Kadang-kadang Tidak Angka

(2) (1) (0)
1. Sudahkah Petugas menjaga privasi
pelanggan.

2. Sudahkah Petugas mengatur pasien

pada posisi duduk.

3. Sudahkah petugas menempatkan

meja / troli di depan pasien yang
berisi set nebulizer.
4. Sudakah Petugas mengisi nebulizer
dengan aquades sesuai ukuran.

5. Sudahkah petugas memastikan alat

berfungsi dengan baik.

6. Sudahkah petugas memasukan obat

sesuai dengan posisi.
 7. Sudahkah Petugas memasang
masker pada pasien.

8. Sudahkah petugas menghidupkan

nebulizer dan meminta pasien nafas
dalam sampai obat habis.

9. Sudahkah Petugas membersihkan

mulut dan hidung dengan tissue

Hasil : ____________X 100 % = …………% (…………………………)

Sangat baik : 90 – 100 %

Baik : 70 – 90 %

Sedang : 60 – 70 %

Buruk : 40 – 60 %

Sangat buruk : 0 – 40 %

…………………...........................

Pelaksana / Auditor

_____________________________

NIP : ………………………………