POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA I
DATA PRIBADI

No. Urut Pendaftaran : ……………………………….…………………..…………...………

Tanggal Kunjungan : ……………….…………………………………………………….…

No. Kartu Identitas (NIK) : …………………………………………………………………….….

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………..

Tanggal Lahir / Umur (tahun) : ………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ( L / P)

Agama : ………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………….……………………………….

Alamat Rumah : ………………………………………………………….…………….

…………………...…………………………………….……………..

Pekerjaan : ……………………………… ……………………………………….

Alamat Kantor : ……………………………………………….……………………….

Status Perkawinan :( Menikah / Tidak Menikah)

No Telp ( Hp/Rumah/Kantor) : ………………………………………………….…………………….

Golongan Darah : ………………………………………………….…………………….

 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA I
LEMBAR INFORMASI
PESERTA POSBINDU PTM INI MERUPAKAN PENYANDANG PENYAKIT

a. Hipertensi

b. Diabetes Melitus

c. Jantung Koroner

d. Gagal Jantung

e. Stroke

f. Kanker Serviks

g. Kanker Payudara

h. Gagal Ginjal Kronik

i. Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK)

j. Thalasemia

k. Lupus

l. Gangguan Penglihatan

m. Gangguan Pendengaran

n. Disabilitas

Catatan : Tandai (√) pada kotak bila pernah didiagnosis dokter

 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA 2
FORMULIR WAWANCARA

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA DAN DIRI SENDIRI

Riwayat Penyakit Tidak Menular Riwayat Penyakit Tidak Menular

Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
Diabetes (Ya / Tidak) Diabetes (Ya / Tidak)
Hipertensi (Ya / Tidak) Hipertensi (Ya / Tidak)
Jantung (Ya / Tidak) Jantung (Ya / Tidak)
Stroke (Ya / Tidak) Stroke (Ya / Tidak)
Asma (Ya / Tidak) Asma (Ya / Tidak)
Kolestrol Tinggi (Ya / Tidak) Kolestrol Tinggi (Ya / Tidak)
Kanker (Ya / Tidak) Kanker (Ya / Tidak)

RIWAYAT KESEHATAN JIWA PADA KELUARGA DAN DIRI SENDIRI

Riwayat Kesehatan Jiwa Pada Keluarga Riwayat Kesehatan Jiwa Pada Diri
Sendiri

Apakah ada anggota Apakah anda pernah

keluarga yang
dipasung/diasingkan?
Apakah ada anggota
keluarga yg didiagnosa
gangguan jiwa oleh dokter
spesialis jiwa?
Apakah ada anggota (Ya / Tidak) minum obat jiwa
keluarga yang minum obat
jiwa secara teratur selama 1
tahun?
(Ya / Tidak) dipasung/diasingkan? (Ya / Tidak)
Apakah anda
didiagnosa gangguan
(Ya / Tidak) jiwa oleh dokter (Ya / Tidak)
spesialis jiwa?
Apakah anda pernah
(Ya / Tidak)
secara teratur selama 1
tahun?

Catatan : Lingkari pada pilihan ya atau tidak

 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA 2

FAKTOR RISIKO PERILAKU PENYAKIT TIDAK MENULAR

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II

Merokok

Kurang Makan Buah dan Sayur

Kurang Aktifitas Fisik

Konsumsi Minuman Beralkohol

Stres

Catatan :
Tandai (√) pada kotak bila Jawaban YA
Tandai (-) pada kotak bila jawaban TIDAK
 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA 3

HASIL PENGUKURAN
Tahun Tahun Tahun Tahun tahun Tahun
FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II
Berat Badan (Kg)

Tinggi Badan (cm)

Indeks Masa Tubuh /

IMT
(kg/m2)
Lingkar Perut (cm)

Tajam Penglihatan
Kanan (N/TN)

Tajam Penglihatan
Kiri (N/TN)

Tajam Pendengaran
Kanan (N/TN)

Tajam Pendengaran
Kiri (N/TN)

Catatan : Tulislah Hasil Pemeriksaan sesuai dengan hasil pemeriksaan

N : Normal
TN : Tidak Normal
 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA 4
HASIL PEMERIKSAAN
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
PEMERIKSAAN 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II
Tekanan Darah
(MmHg)
Gula Darah
Sewaktu
(mmHg)

Pemeriksaan
Gula Darah
Hba1C
PANDU PTM
Kolestrol
(mmHg)
PANDU PTM

Trigliserida
PANDU PTM

IVA
PANDU PTM

PAP SMEAR
PANDU PTM

KRIOTHERAPY
PANDU PTM

Sadanis
PANDU PTM

Arus Puncak
Ekspirasi
PANDU PTM
Co Analizer
PANDU PTM

Catatan : Tulislah Hasil Pemeriksaan sesuai dengan hasil pemeriksaan

Pada POIN PANDU PTM, Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga medis di FKTP
 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA 5
TINDAK LANJUT PTM FAKTOR RISIKO

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Jenis Tindakan 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II

Penyuluhan / Edukasi Berhenti

Merokok

Penyuluhan / Edukasi Diet Sehat

Penyuluhan / Edukasi Aktivitas

Fisik

Penyuluhan tentang ajakan

Pemeriksaan Klinis Payudara dan
IVA di Fasilitas Kesehatan

Rujukan
Catatan :
Tandai (√) pada kotak bila Jawaban YA
Tandai (-) pada kotak bila jawaban TIDAK

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

Masalah PTM Yang ditemukan 2019 2020 2021 2022 2023 2024
I II I II I II I II I II I II

Sehat ( Kembali 1 tahun

Kemudian)

Faktor Risiko (3/6 Bulan)

Sakit (Rujuk)

Catatan :
Tandai (√) pada kotak bila Jawaban YA
Tandai (-) pada kotak bila jawaban TIDAK
 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA 6
SKOR SKRINING KESEHATAN JIWA
Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun
FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II
SRQ 20
Sehat
Faktor Risiko
(Rujuk)
Sakit ( Rujuk)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II
GDS
Sehat
Kemungkinan Depresi
(Rujuk)
Depresi berat
( Rujuk)

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II
AMT
Normal
Gangguan Ingatan
Sedang
(Rujuk)

Gangguan Ingatan Berat

( Rujuk)
 POSBINDU CERDIK JIWA
MEJA 6

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

FAKTOR RISIKO 2019 2020 2021 2022 2023 2024
KESEHATAN JIWA I II I II I II I II I II I II

ADL

Normal

Ketergantungan
Ringan
Rujuk dengan
membawa anggota
keluarga

Ketergantungan sedang
Rujuk dengan
membawa anggota
keluarga

Ketergantungan Berat
Rujuk dengan
membawa anggota
keluarga
 POSBINDU CERDIK JIWA

MEJA 6
1. SRQ 20
SRQ 20 untuk usia 15-59 tahun
No Kolom Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sering menderita
sakit kepala?
2. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak nafsu makan ?
3. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit tidur ?
4. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah takut ?
5. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda meras tegang, cemas
atau kuatir ?
6. Apakah selama 30 hari terakhir ini tangan anda gemetar ?
7. Apakah selama 30 hari terakhir ini pencernaan anda
terganggu/ buruk ?
8. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk berpikir
jernih ?
9. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak
bahagia ?
10. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda menangis lebih
sering ?
11. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa sulit untuk
menikmati kegiatan sehari –hari?
12. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda sulit untuk
mengambil keputusan ?
13. Apakah selama 30 hari terakhir ini pekerjaan sehari- hari
anda terganggu ?
14. Apakah anda selama 30 hari terakhir ini tidak mampu
melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam hidup ?
15. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda kehilangan minat
pada berbagai hal ?
16. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda merasa tidak
berharga ?
17. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mempunyai pikiran
untuk mengakhiri hidup ?
18. Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu ?
19. Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mengalami rasa tidak
enak di perut ?
20 Apakah selama 30 hari terakhir ini anda mudah lelah ?
TOTAL SKOR

Hasil : Bila skor YA anda jumlahnya 6 atau lebih, segera menghubungi tenaga kesehatan
terdekat untuk berkonsultasi.
 POSBINDU CERDIK JIWA
MEJA 6
2. Instrumen Geriatric Depression Scale (GDS) ( Untuk usia > 60 Tahun)

NO PERTANYAAN YA TIDAK SKOR

1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK
2. Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan minat YA TIDAK
/ kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa? YA TIDAK
4. Apakah anda sering merasa bosan YA TIDAK
5. Apakah anda mempunyai semangat baik setiap saat? YA TIDAK
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri YA TIDAK
anda?
7. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar hidup anda? YA TIDAK
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi YA TIDAK
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA TIDAK
daya ingat anda disbanding kebanyakan orang?
11. Apakah anda piker hidup anda sekarang ini menyenangkan? YA TIDAK
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat YA TIDAK
kini ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK
15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada YA TIDAK
anda?
TOTAL SKOR

Panduan pengisian instrumen GDS :

a) Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksa akan menanyakan keadaan perasaannya

dalam dua minggu terakhir, tidak ada jawaban benar salah, jawablah ya atau
tidak sesuai dengan perasaan yang paling tepat akhir-akhir ini.
b) Bacakan pertanyaan nomor 1 – 15 sesuai dengan kalimat yang tertulis, tunggu
jawaban pasien. Jika jawaban kurang jelas, tegaskan lagi apakah pasien ingin
menjawab ya atau tidak. Beri tanda (lingkari) jawaban pasien tersebut.
c) Setelah semua pertanyaan dijawab, hitunglah jumlah jawaban yang bercetak
tebal dan miring. Setiap jawaban (ya/tidak) yang bercetak tebal diberi nilai satu
(1).
d) Jumlah skor diantara 5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan
depresi.
e) Jumlah skor 10 atau lebih menunjukkan ada gangguan depresi
 POSBINDU CERDIK JIWA
MEJA 6
3. Instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) untuk usia > 60 tahun

Salah : 0 Benar : 1
A Berapakah umur anda?
B Jam berapa sekarang?
C Di mana alamat rumah anda ?
D Tahun berapa sekarang?
E Saat ini kita sedang berada dimana?
F Mampukah pasien mengenali dokter atau
perawat?
G Tahun berapa Indonesia merdeka ?
H Siapa nama Presiden RI sekarang ?
I Tahun berapa anda lahir ?
J Menghitung mundur dari 20 sampai 1
Jumlah skor :
K Perasaan hati (afek) : pilih yang sesuai dengan kondisi pasien
1. Baik 2. Labil 3. Depresi 4. Gelisah 5. Cemas

Cara Pelaksanaan:
1. Minta pasien untuk menjawab pertanyaan tersebut, beri tanda centang (V) pada
nilai nol (0) jika salah dan satu (1) jika benar
2. Jumlahkan skor total A sampai J, item K tidak dijumlahkan, hanya sebagai
keterangan.
3. Interpretasi :
- Skor 8-10 menunjukkan normal,
- skor 4-7 gangguan ingatan sedang dan
- skor 0-3 gangguan ingatan berat
 POSBINDU CERDIK JIWA
MEJA 6
4. Instrumen Activity Daily Living (ADL) Untuk usia > 60 tahun
NO FUNGSI SKOR KETERANGAN HASIL
1. Mengendalikan rangsang 0 Tidak terkendali/ tak teratur ( Perlu
Buang Air Besar (BAB) pencahar)
1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1 x /
minggu)
2 Terkendali teratur
2. Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali atau pakai kateter
Buang Air kecil 1 Kadang-kadang tak terkendali ( 1 x / 24
jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain
(mencuci wajah, menyikat 1 Mandiri
rambut, mencukur kumis,
sikat gigi)
4. Penggunaan WC ( Keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
masuk WC, melepas / Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
memakai celana, cebok, 1 tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa
menyiram) kegiatan yang lain
2 Mandiri
5. Makan minum (jika makan 0 Tidak Mampu
harus berupa potongan, 1 Perlu ditolong memotong makanan
dianggap dibantu) 2 Mandiri
6. Bergerak dari kursi roda ke 0 Tidak mampu
tempat tidur dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bias duduk (2
( termasuk duduk ditempat orang)
tidur) 2 Bantuan minimal 1orang
Mandiri
7. Berjalan ditempat rata (atau 0 Tidak mampu
jika tidak bisa berjalan, 1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
menjalankan kursi roda) 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Berpakaian ( termasuk 0 Tergantung Orang lain
memasang tali sepatu, 1 Sebagian dibantu ( mis : mengancing
mengencangkan sabuk) baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh Pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
SKOR TOTAL

Skor Penilaian ADL dengan Instrumen Indeks Barthel Modifikasi:

20 : Mandiri (A)
12 – 19 : Ketergantungan ringan (B)
9 – 11 : Ketergantungan sedang (B)
5 – 8 : Ketergantungan berat (C)
0 - 4 : Ketergantungan total (C)
 POSBINDU CERDIK JIWA
MEJA 5

PENILAIAN FAKTOR RISIKO PTM

No. FAKTOR RISIKO KRITERIA TIDAK NORMAL
1. Kurang Makan buah dan sayur < 5 Porsi Sehari
2. Kurang aktifitas Fisik < 150 menit per minggu
3. Merokok Ya
4. Konsumsi Minuman Beralkohol Ya
5. Indeks Masa Tubuh (IMT) ≥ 23
6. Lingkar Perut Laki-laki ≥ 90cm
Perempuan ≥ 80 cm
7. Tekanan Darah Sistole ≥ 140 mmHg
Diastole ≥ 90 mmHg
8. Gula Darah ‘> 200 mg/dL hiperglikemi
9. Kolestrol Darah ‘> 190 hioerkolestrolemia

Tabel Kategori Obesitas pada Orang Dewasa

IMT < 18,5 Berat badan kurang (underweight)

IMT 18,5 – 22,9 Berat badan normal
IMT ≥ 23 Kelebihan berat badan (overweight)
IMT 23 – 24,9 Dengan Risiko
IMT 25 -29,9 Obesitas I
IMT ≥ 30 Obesitas II

Tabel Intepretasi Hasil Pengukuran tekanan Darah

No Tekanan Darah Klasifikasi
1. ≤ 120 / ≤ 80 mm/Hg Normal
2. 120 – 139 / 80-90 mm/Hg Prehipertensi
3. 140-150/90-99 mmHg Hipertensi Derajat 1
4. ≤ 160 / ≤ 100 mmHg Hipertensi Derajat 2

TABEL TINDAK LANJUT

No Pengukuran Kriteria Saran dan Tindak Lanjut
Faktor Risiko Rujukan
1. Kurang makan sayur Tidak berhasil Konseling dan penyuluhan meningkatkan
dan buah pada kinjungan 3 konsumsi buah dan sayur 5 porsi sehari serta
bulan berikutnya Gizi Seimbang dan Konseling Faktor Risiko
lain yang menjadi masalah pada individu
tersebut
2. Kurang aktifitas Fisik Tidak berhasil Konseling dan penyuluhan meningkatkan
pada kunjungan 3 aktifitas Fisik 3-5 kali seminggu minimal 30
bulan berikutnya menit, diet sehat dan seimbang dan konseling
faktor Risiko lain yang menjadi masalah pada
individu tersebut
3. Merokok Tidak berhasil Tidak merokok dan menghidari asap rokok
pada kunjungan 3
bulan berikutnya
 POSBINDU CERDIK JIWA

4. Konsumsi Minuman Tidak berhasil Nasehat mengendalikan konsumsi alcohol

Beralkohol pada kunjungan 3 dengan mengurangi sedikit demi sedikit
bulan berikutnya
5. Indeks Masa Tubuh Tidak berhasil  Diet sehat dengan kalori seimbang,
pada kunjungan 3  Mempertahankan berat badan ideal
bulan berikutnya
6. Lingkar Perut Tidak berhasil  Diet sehat dengan kalori seimMbanEgJA5
pada kunjungan 3  Mempertahankan berat badan ideal,
bulan berikutnya rajin aktifitas fisik
7. Tajam Penglihatan Tidak berhasil  Rujuk ke FKTP untuk ditindak lanjut oleh
jika dalam 6 m tenaga medis
salah 2 kali dalam
melihat
Etumbling ukuran
besar
8. Tajam Pendengaran Tidak berhasil  Rujuk ke FKTP untuk ditindak lanjut oleh
jika dalam 6 m, tenaga medis
salah 2 kali dalam
menjawab tes
pendengaran
9. Tekanan Darah Bila tekanan Tips hidup sehat ( melihat hasil indikator Faktor
darah ≥ 140/90 Risiko lain) : Penyuluhan / Konseling tentang
Faktor Risiko PTM :
 Mengurangi konsumsi garam (jangan
melebihi 1 sendok teh garam atau melebihi
2000 mg natrium/sodium perhari)
 Melakukan aktivitas Fisik teratur ( seperti
jalan kaki 3 km / olahraga 30 menit perhari
minimal 5x/minggu)
 Tidak merokok dan menghindari asap rokok
 Diet sehat dengan kalori seimbang
 Mempertahankan berat badan ideal
 Menghindari minum alcohol berlebihan
10. Pengukuran Fungsi Nilai APE <  Tidak merokok dan menghindari asap rokok
Paru Sederhana Prediksi  Mengunjungi Klinik Upaya Berhenti
Merokok
11. Gula Darah Bila nilai hasilnya  Diet sehat dengan kalori seimbang
≥ 200 mg/dL  Mempertahankan berat badan ideal
 Melakukan aktivitas Fisik teratur ( seperti
jalan kaki 3 km / olahraga 30 menit/hari )
mengurangi konsumsi gula, garam lemak
 Cek GD 1 bulan sekali
12. Kolestrol Bila nilai hasilnya  Diet sehat dengan kalori seimbang,
240 mg/dL  Mempertahankan berat badan ideal,
 Melakukan aktivitas fisik teratur ( seperti
jalan kaki 3 km / olahraga 30 menit perhari
minimal 5x/minggu)
13. Trigliserida Bila nilai hasilnya Penyuluhan (KIE) diet seimbang dan rendah
≥ 200 mg/dL lemak, peningkatan latihan aktifitas fisik,
periksa berkala
 POSBINDU CERDIK JIWA

Kader Kesehatan
Nama:………………………………….
Tandatangan: …………………………..
POSBINDU CERDIK JIWA
SURAT RUJUKAN KADER KESEHATAN

Kepada Yth:
Di Tempat

Bersama ini kami kirimkan pasien atas nama:

Nama Pasien :...........................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
Umur :……………………………………………………………………………………...
Alamat :..........................................................................................
Posbindu :…………………………………………………………………………………..….
Masalah Kesehatan :……………………………………………………………………………..……….

Untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.

Demikian rujukan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan semestinya

Bandar Lampung,.......................................................
Kader Posbindu………..............................................

(.............................................................)

*) coret yang tidak perlu