IDENTIFIKASI PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Daftar
Tanggal Terbit : 4 September 2021
Tilik UPTD Puskesmas Cikalong
Halaman :1
KABUPATEN dr. Prima Randisa Sativa
TASIKMALAYA NIP 196908262002122003

Unit : UPTD Puskesmas Cikalong

Nama Petugas :..........................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah Petugas memberikan informasi kebutuhan
pelanggan,
2 Apakah Petugas menanyakan kepada pelanggan tentang
kejelasan informasi yang telah diberikan,
3 Apakah Petugas menanyakan identitas lengkap pasien
(Nomor Index, Nama, Alamat, Tanggal Lahir),
4 Apakah Petugas mencatat identitas lengkap pasien
kedalam rekam medic,
5 Apakah Petugas mencatat identitas pasien di buku
register,
6 Apakah Petugas memberitahukan kepada pasien poli
tujuan,
7 Apakah Petugas mengelompokkan RM sesuai poliklinik
yang dituju,
8 Apakah petugas menyerahkan RM ke poli tujuan,
9 Apakah Petugas mencatat kegiatan yang telah dilakukan
pada rekam medic pasien,
10 Apakah Petugas mencatat identitas dan hasil kegiatan
pada buku register.
TOTAL
YA/TIDAK
Skor maksimal
ya / tidak

Compliance Rate :...............................%

Ketr Skoring:
Ya :1
Tidak :0
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak
Sumber (Standar Penyusunan Dokumen Akreditasi, 2015 )

Auditor Auditee

(________________) (_______________)