Daftar Tilik Pendaftaran

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CINUNUK
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com
DAFTAR TILIK
PENDAFTARAN
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas pendaftaran mempersilakan
1 pasien mengambil nomor antrean?
Apakah Petugas pendaftaran memanggil sesuai

nomor antrean, mengucapkan salam dan
2
menyapa dengan senyum, sopan dan santun,
menanyakan tujuan kunjungan?
Apakah Jika pernah berobat, petugas
pendaftaran meminta Kartu Berobat pasien,
kemudian memberikan kartu berobat kepada
petugas rekam medis di ruang penyimpanan
3 untuk dicari berkas rekam medis pasien. Setelah

berkas rekam medis ditemukan, petugas
pendaftaran meregistrasi data pasien melalui
Puskesmas Online sesuai dengan unit
pelayanan tujuan?
Apakah Jika Pasien pernah berobat tetapi lupa
membawa kartu berobat, petugas pendaftaran
mencari nomor rekam medis pasien di
4 Puskesmas Online, kemudian menyerahkan
nomor rekam medis kepada petugas rekam
medis di ruang penyimpanan?
Apakah jika Pasien belum pernah berobat,

petugas pendaftaran meminta identitas diri
berupa foto copy KK/identitas lain atau Kartu
BPJS Kesehatan, kemudian menuliskan identitas
5
pasien pada berkas rekam medis baru,
meregistrasi data pasien melalui Puskesmas
Online sesuai dengan unit pelayanan tujuan,
serta membuatkan kartu berobat?
Apakah Petugas memberikan kartu berobat dan
6 mengingatkan pasien untuk selalu membawa

kartu berobat setiap berkunjung ke Puskesmas?
7 pasien dengan jaminan kesehatan menunggu
panggilan dari unit pelayanan di ruang tunggu?
Petugas Kasir membuatkan resep dan
memanggil pasien umum (yang tidak memiliki
8 jaminan kesehatan) untuk melakukan

pembayaran, serta menunggu panggilan dari
unit pelayanan?
𝑌𝐴
Complance Rate (CR) = × 100% =
𝑌𝐴 + 𝑇𝐼𝐷𝐴𝐾
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cinunuk Ketua Tim Mutu
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
PENILAIAN KEPUASAN PELANGGAN
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas memberikan kertas survey
1
kepuasan pelanggan kepada pasien?
Apakah Petugas mempersilahkan pasien
2
mengisi kertas kepuasan pelanggan?
Apakah membuka kotak survey kepuasan
3
pelanggan dan kotak saran dua minggu sekali?
Apakah semua data survey kepuasan pelanggan
direkap dan laporkan kepada tim mutu setiap
4
sebulan sekali, dan diadakan pertemuan untuk
tindak lanjutnya?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas pendaftaran meminta kartu
1 identitas pasien berupa KK, KTP, atau kartu
jaminan kesehatan yang mencakup data pasien?
Apakah Petugas pendaftaran mencatat nama
2 lengkap, umur, serta alamat pada karcis
pendaftaran?
Apakah Petugas pendaftaran memberikan cap
3 tanggal berobat pada karcis dan rekam medis

pasien?
Apakah Petugas memeriksa kesesuaian karcis
4
dan rekam medis pasien?
Apakah Petugas pemeriksa memanggil pasien
5 sesuai dengan identitas yang tertera pada karcis

atau rekam medis?
Apakah Petugas mengkonfirmasi identitas
6 pasien (tanyakan nama lengkap, tanggal lahir,
alamat) sebelum memeriksa pasien?
Apakah Petugas menanyakan riwayat alergi obat
7 pada pasien dan mencatat di rekam medis

pasien?
Apakah Dokter memberikan pelayanan medis
dan resep (dalam resep tertera nama, usia,
8
alamat, tanggal peresepan, dan tandatangan
dokter)?
Apakah Petugas pelayanan obat menerima
9
resep?
Apakah Sebelum obat diserahkan, petugas
menanyakan dan memastikan nama lengkap
10
pasien, umur, alamat dan nama obat telah
sesuai dengan resep?
Apakah Petugas laboratorium menanyakan
11 nama lengkap pasien, umur, serta alamat?
Apakah Petugas laboratorium mengkonfirmasi

12 pasien akan diperiksa apa saja, sebelum
pengambilan sampel dilakukan?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
PENYAMPAIAN INFORMASI
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mengucapkan salam kepada
1
pelanggan?
Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi
2
pelanggan?
Apakah Petugas menjelaskan informasi yang
dibutuhkan pelanggan, dan jika diperlukan dapat
3
memberikan brosur/ leaflet mengenai pelayanan
puskesmas kepada pelanggan?
4 Apakah Petugas mengucapkan terima kasih?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas memasang Papan Informasi
1 hak dan kewajiban pasien di area Puskesmas
yang dapat dibaca oleh pasien?
Apakah Petugas memberitahukan kepada
pasien bahwa informasi mengenai hak dan
2
kewajiban pasien telah tertera di area
Puskesmas?
Apakah Petugas menjelaskan hak dan
kewajiban pasien apabila ada hal-hal yang
3
kurang jelas dengan menggunakan bahasa yang
mudah dipahami dan dimengerti?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
KOORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DENGAN UNIT-UNIT
PENUNJANG TERKAIT
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas pendaftaran melakukan
1 pendaftaran pasien?
Apakah Petugas rekam medis mencari berkas

2
rekam medis pasien?
Apakah Petugas pemeriksa mengambil rekam
3
medis pasien?
Apakah Petugas pemeriksa memberikan
4
pelayanan?
Apakah setelah pelayanan selesai, petugas
5 rekam medis mengambil rekam medis sesuai

jenis layanan yang ada di Puskesmas?
Apakah Penanggung jawab pendaftaran
6 menyampaikan informasi dari unit pendaftaran

dalam lokmin Puskesmas?
7 meminta tanggapan dari Peserta lokmin dan

Kepala Puskesmas?
8
menyimpulkan hasil koordinasi?
Apakah Notulen mencatat kesimpulan hasil
9
koordinasi?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
ALUR PELAYANAN PASIEN
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
1
pasien mengambil nomor antrean?
Apakah bagi pasien dengan keadaan gawat
darurat petugas mempersilahkan pasien menuju
2
ke ruang tindakan dan meminta pengantar untuk
mendaftar tanpa mengambil nomor antrian?
Apakah Petugas pendaftaran memanggil pasien
3
sesuai nomor urut antrian?
Apakah Petugas pendaftaran mendaftarkan
4
pasien baru dan lama?
Apakah Petugas pendaftaran mengkonfirmasi
5
Pelayanan tujuan pasien?
Apakah Petugas pendaftaran membuatkan
rekam medis untuk pasien baru dan petugas
6
rekam medis mencari rekam medis untuk pasien
lama?
Apakah Petugas pemeriksa mengambil berkas
7 rekam medis yang sudah di regitrasi pasien di
pendaftaran?
Apakah Petugas pemeriksa memanggil nama
8
pasien kemudian melakukan pemeriksaan?
Apakah Petugas pemeriksa membuatkan
rujukan internal ke unit terkait lain jika pasien
P9 membutuhkan pemeriksaan penunjang
(laboratorium, gizi, sanitarian) sesuai kebutuhan
pasien?
Apakah Petugas pemeriksa menegakkan
10 diagnosa dan memberikan terapi yang ditulis
pada kertas resep?
Apakah Petugas pemeriksa memberikan rujukan
11 ke pelayanan konsultasi sesuai kebutuhan
pasien?
Apakah Petugas membuatkan rujukan eksternal
12 ke Rumah Sakit jika pasien membutuhkan
pemeriksaan lebih lanjut?
Apakah bagi pasien yang tidak membutuhkan
pemeriksaan lain, petugas memberikan kertas
13
resep dan mempersilahkan pasien menuju loket
obat?
Apakah Pasien pulang setelah mendapatkan
14
obat?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Peminjam menghubungi petugas rekam
1
medis untuk meminjam berkas rekam medis?
Apakah Petugas mengentry peminjaman pada
2
puskesmas online?
Apakah Petugas memberikan waktu
3
peminjaman 1x24 jam?
Apakah Petugas memberi informasi bahwa
4 berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar
dari puskesmas?
Apakah Petugas memberikan hak ases pihak
5
eksternal?
Apakah Petugas mengentry peminjaman pada
6
puskesmas online?
Apakah Petugas memberikan izin hanya pada
7 lingkungan puskesmas, tidak boleh dibawa ke
luar lingkungan puskesmas?
Apakah Petugas memberikan waktu
8
peminjaman hanya selama jam kerja?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas rekam medis menerima rekam
1 medis pasien dari petugas yang memberikan
pelayanan kesehatan?
Apakah Petugas rekam medis mengecek
2
kelengkapan isi rekam medik?
Apakah Petugas mengembalikan rekam medis
3 kepada petugas yang telah memberikan
pelayanan kesehatan jika belum lengkap?
Apakah Petugas memasukkan rekam medis
4 pasien kedalam rak penyimpanan jika sudah
lengkap?
Apakah Petugas rekam medis memastikan
5 bahwa semua rekam medis yang keluar dari
ruang rekam medis sudah kembali?
Apakah Petugas rekam medis menghubungi
petugas yang memberikan pelayanan kesehatan
6 sebelumnya untuk mengembalikan rekam medis
pasien jika rekam medis yang diterima tidak
sesuai dengan rekam medis yang keluar?
Apakah Petugas rekam medis memisahkan
7 berkas rekam rekam berdasarkan nomor pada
rak penyimpanan jika sudah lengkap?
Apakah Petugas rekam medis mencari nomor
8
rak yang sesuai dengan nomor rekam medis?
Apakah Petugas rekam medis menyimpan
9 berkas rekam medis berdasarkan sistem
penjajaran nomor langsung?
Apakah Petugas rekam medis memastikan
10 bahwa berkas rekam medis disimpan sesuai
dengan nomor rekam medisnya?
Petugas rekam medis secara berkala mengecek
11
semua rekam medis pasien
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mengambil sampel berkas
rekam medis, penilaian dilakukan dengan
1
metode sampling dengan jumlah sampel 10
berkas per hari?
Apakah Petugas mencentang sesuai dengan
kolom yang dinilai. Item penilaian yang dinilai
yaitu identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan
2 fisik, diagnosa, rencana pengobatan/tindakan,
terapi, pemeriksaan penunjang (bila ada),
informed consent (bila ada), juga nama
pemeriksa dan tandatangan?
Apakah Petugas menyimpan berkas rekam
3 medis di rak penyimpanan jika semua item
penilaian sudah tepat dan lengkap?
Apakah Petugas menyerahkan kembali berkas
rekam medis kepada pemeriksa, jika masih ada
isian yang kurang lengkap pada rekam medis.
4
Pemeriksa harus melengkapi isi rekam medis
sekurang-kurangnya 1x24 jam setelah dilakukan
penilaian?
𝑌𝐴
Mengetahui
DINAS KESEHATAN
DAFTAR TILIK
KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Unit :
Nama Petugas :
Tidak
Berlaku
Apakah ?
1
2 Apakah ?
3 Apakah ?
4 Apakah ?
5 Apakah ?
6 Apakah ?
7 Apakah ?
8 Apakah ?
9 Apakah ?
𝑌𝐴
Mengetahui

Daftar Tilik Pendaftaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Pendaftaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

Apakah Petugas pendaftaran memanggil sesuai

3 untuk dicari berkas rekam medis pasien. Setelah

Apakah jika Pasien belum pernah berobat,

6 mengingatkan pasien untuk selalu membawa

8 jaminan kesehatan) untuk melakukan

3 tanggal berobat pada karcis dan rekam medis

5 sesuai dengan identitas yang tertera pada karcis

7 pada pasien dan mencatat di rekam medis

11 nama lengkap pasien, umur, serta alamat?

Apakah Petugas laboratorium mengkonfirmasi

Apakah Petugas rekam medis mencari berkas

5 rekam medis mengambil rekam medis sesuai

6 menyampaikan informasi dari unit pendaftaran

7 meminta tanggapan dari Peserta lokmin dan

Anda mungkin juga menyukai