PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas membuat jadwal pemantauan

Ya

Apakah petugas memeriksa setiap ruangan, gedung dan

halaman

Apakah petugas berkoordinasi dengan penanggungjawab

ruangan dan petugas kebersihan (cleaning service)

Apakah petugas kebersihan melakukan tindakan perubahan

Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan

Tidak

TB

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI DAN
GAS
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menggunakan pakaian pelindung diri
Apakah petugas memeriksa semua peralatan elektronik yang
ada di semua ruangan seperti lampu, saklar, sekring, kabel dan
lain-lain.

Apakah petugas memeriksa kondisi instalasi listrik

Apakah petugas memastikan kondisi instalasi listrik sudah

dalam keadaan tidak ada tegangan sehingga bisa dilakukan
perbaikan

Apakah petugas memeriksa kondisi fisik air

Apakah petugas membuat pencatatan dan pelaporan

7.

Apakah petugas melakukan tindak lanjut

8.

Apakah petugas memeriksa kondisi ventilasi udara

9.

Apakah terdapat kerusakan maka petugas memperbaiki ventilasi

udara tersebut

Ya

Tidak

TB

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2

Langkah Kegiatan
Apakah petugas memeriksa secara berkala sarana dan peralatan
yang digunakan
Apakah petugas menerima laporan dari tiap-tiap ruangan
mengenai kerusakan dari sarana maupun peralatan yang
digunakan

Apakah petugas menginventarisir sarana dan peralatan yang

harus dilakukan perbaikan

Apakah petugas mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan

ke Kepala Puskesmas

Ya

Tidak

TB

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

JIKA TERJADI KEBAKARAN, KETERSEDIAAN

APAR, PELATIHAN PENGGUNAAN APAR,
PELATIHAN JIKA TERJADI KEBAKARAN
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2

Langkah Kegiatan
Apakah petugas membunyikan alarm/ tanda kebakaran
Apakah petugas menginformasikan lokasi kebakaran

Apakah petugas melepaskan/ mematikan semua aliran listrik

Apakah petugas tetap tenang mengamakankan dokumen/

barang berharga dan membimbing pasien ke jalur evakuasi dan
menuju titik kumpul

Apakah petugas memadamkan api dengan menggunakan APAR

Apakah api tidak bisa dipadamkan

7.

Apakah petugas
kebakaran

segera

menghubungi

petugas

Ya

Tidak

TB

pemadam
Jumlah

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN

LIMBAH BERBAHAYA
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menyediakan tempat sampah khusus limbah
berbahaya seperti safety box dan tempat sampah yang sudah
diberi plastik khusus
Apakah petugas mengumpulkan sampah dan limbah berbahaya

Apakah petugas membawa sampah dan limbah berbahaya ke

tempat penampungan sementara

Apakah petugas membakar sampah atau mengirim kepada

pihak ketiga yang sudah ditentukan dan memenuhi syarat
kesehatan untuk pemusnahan

Ya

Tidak

TB

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

INVENTARISASI, PENGELOLAAN,
PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

dr. Linda Tjahjono

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2

Langkah Kegiatan
Apakah petugas mengenali alat/ bahan berbahaya berdasarkan
jenis, sifat dan fungsinya
Apakah petugas menyusun/ menginventaris daftar nama alat
dan bahan berbahaya

Apakah petugas mengelompokkan alat dan bahan-bahan

berbahaya

Apakah petugas menyimpan alat dan bahan berbahaya secara

terpisah dilemari khusus atau ruangan khusus yang tertutup

Apakah petugas memberi label dengan jelas pada bahan

berbahaya tersebut

Apakah petugas meletakkan bahan atau alat yang sering

digunakan pada tempat yang mudah dijangkau

Ya

Tidak

TB

7.

Apakah petugas memeriksa keamanan penyimpanan dan

frekuensi pemakaian alat atau bahan secara berkala

8.

Apakah petugas membuat pencatatan dan pelaporan

Jumlah

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................
PEMERIKSAAN KUALITAS AIR BERSIH DAN
AIR MINUM SECARA BAKTERIOLOGI DAN
KIMIA
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

dr. Linda Tjahjono

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menentukan jadwal pengambilan sampel sesuai
rencana
Apakah petugas menyiapkan semua peralatan yang dibutuhkan
juga dokumen/ formulir pemeriksaan

Apakah petugas mendatangi TTU yang sudah ditentukan

Apakah petugas memperhatikan surat tugas dari kepala

puskesmas dan minta izin untuk pengambilan sampel

Apakah petugas memakai masker dan sarung tangan steril

Ya

Tidak

TB

Apakah petugas melakukan pengambilan sampel secara

bakteriologis dengan mesteril botol sampel dan bibir kran
dengan alkohol 70% dan mengisi botol sampai tanda, tutup
botol kembali dan beri etiket/ label seperti, nama pemilik jam
pengambilan, tanggal nama petugas

7.

Apakah petugas melakukan pengambilan sampel air secara

kimia dengan cara menghindari sampel air secara kimia dengan
cara menghindari aerasi dalam termos es dan krim ke
puskesmas

8.

Apakah petugas melakukan pengiriman sampel bakteriologis

dengan memasukkan sampel ke dalam termos es dan mengirim
laboratorium

9.

Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan hasil

pemeriksaan

10. Apakah petugas menyampaikan hasil pemeriksaan kepada TTU

yang diambil sampelnya
11.

Apakah petugas ada yang tidak baik atau tidak memenuhi

syarat

12. Apakah petugas memberikan saran perbaikan

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

LIMBAH PADAT MEDIS (LIMBAH B3)

No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2
3

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menyediakan tempat sampah khusus limbah
padat medis
Apakah petugas menyediakan safety box untuk jarum suntik
bekas

Ya

Tidak

TB

Apakah petugas melakukan pembakaran limbah padat medis

secara berkala (ke pihak ketiga)
Jumlah

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

DAFTA
R TILIK

LIMBAH CAIR MEDIS

No
:
dokumen
No Revisi
:
Tanggal
:
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2

Langkah Kegiatan
Apakah petugas mengelola limbah menggunakan septic tank
Apakah petugas menyediakan MCK yang baik dan sehat

Apakah petugas bekerjasama dengan pihak ketiga untuk

pengolahan lebih lanjut

Ya

Tidak

TB

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

DAFTA
R TILIK

KLINIK SANITASI
No
:
dokumen
No Revisi
:
Tanggal
:
Terbit
Halaman
:

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

dr. Linda Tjahjono

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1
2

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menerima kartu status dari pasien poli umum, TB
paru dan KIA
Apakah petugas mempelajari kartu status tersebut

Apakah petugas mencatat dalam buku register

Apakah petugas melakukan wawancara dengan pasien

Apakah petugas membantu menyimpulkan permasalahan pasien

yang berkaitan dengan kejadian penyakit yang diderita

Ya

Tidak

TB

Apakah petugas memberi saran tindak lanjut sesuai permasalahan

7.

Apakah petugas membuat kesepakatan dengan penderita atau

keluarganya tentang jadwal kunjungan lapangan
Jumlah

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

LIMBAH PADAT NON MEDIS

No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menyiapkan tempat sampah di setiap ruangan
yang sudah diberi plastik khusus

Apakah petugas mengumpulkan sampah dan membawanya ke

tempat penampungan sementara

Apakah petugas elakukan

menggunakan incinerator

pemusnahan

sampah

dengan

Ya

Tidak

TB

Apakah petugas bekerja sama dengan Dinas Kebersihan

Jumlah

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

TIMBULNYA POTENSI TERJADINYA

KEBAKARAN
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

dr. Linda Tjahjono

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas memantau instalasi listrik dan bahan-bahan
yang mudah terbakar

Ya

Tidak

TB

Apakah petugas menyediakan Alat Pemadam Api Ringan

(APAR) di ruangan yang kemungkinan besar terjadi kebakaran

Apakah petugas menempelkan tata cara penggunaan APAR di

dekat APAR diletakkan

Apakah terjadi kebakaran

Apakah petugas segera mencari lokasi kebakaran

memadamkan api tersebut dengan menggunakan APAR

dan

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

DAFTA
R TILIK

KEBISINGAN
No
:
dokumen
No Revisi
:
Tanggal
:
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No

Langkah Kegiatan

Ya

Tidak

TB

Apakah petugas melakukan

pelaksanaan kegiatan

pemantauan

di

lingkungan

Apakah petugas melakukan pengukuran tingkat kebisingan

Apakah petugas meletakkan mesin pada ruangan tertutup dengan

memberikan peredam suara

Apakah petugas mengisolasi mesin dari lantai untuk mengurangi

getaran
Jumlah

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

DAFTA
R TILIK

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

KONSELING SANITASI
No
:
dokumen
No Revisi
:
Tanggal
:
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono
NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas memanggil pelanggan sesuai antrian

Ya

Apakah petugas mencatat identitas pelanggan di register sanitasi

Apakah petugas mewawancara pelanggan atau keluarganya

mengenai gejala kesehatan

Apakah petugas melakukan wawancara dan menginvestigasi

kondisi lingkungan pelanggan

Apakah petugas memberikan konseling yang terkait dengan

lingkungan atau cara hidup

Apakah petugas menjadwalkan kunjungan ke rumah pelanggan

bila diperlukan

7.

Apakah petugas melakukan kunjungan sesuai jadwal

8.

Apakah petugas mengadakan survey lapangan dan wawancara

pelanggan serta keluarganya

9.

Apakah petugas menarik kesimpulan hasil kunjungan dan

memberikan konseling/ saran terkait dengan lingkungan atau
cara hidup pelanggan dan keluarganya

Tidak

TB

10. Apakah petugas melakukan pemantauan terhadap saran yang

diberikan sebelumnya
11.

Apakah petugas memberikan saran tambahan bila perlu

12. Apakah petugas menyusun laporan bulanan hasil kunjungan untuk

dilaporkan ke dinkes
13. Apakah petugas merencanakan tindak lanjut bila perlu, dan
meminta ijin kepala Kepala Puskesmas
14. Apakah Kepala Puskesmas setuju
15. Apakah petugas sanitasi meminta ijin kepada Kepala Desa, Ketua
RT dan pemilik sarana untuk melaksanakan tindak lanjut
16. Apakah menyusun laporan pelaksanaan untuk dilaporkan ke
Dinkes
Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

DAFTA
R TILIK

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

PENERIMAAN BARANG
No
:
dokumen
No Revisi
:
Tanggal
:
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono
NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menerima dokumen penerimaan barang oleh
Petugas Barang

Apakah petugas mengecek barang yang masuk sesuai dengan

faktur

Apakah petugas mengecek faktur apakah sesuai

Apakah petugas mengklasifikasi ke Dinkes

Apakah petugas menulis di buku penerimaan barang

Apakah petugas menulis di buku inventaris barang

7.

Apakah petugas menulis di buku pengeluaran barang

8.

Apakah petugas mendistribusikan barang

9.

Apakah petugas mencatat di kartu inventars ruangan yang ada

disetiap unit

Ya

Tidak

TB

10. Apakah petugas menyimpan dokumen permintaan barang

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

PENYIMPANAN BARANG
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

dr. Linda Tjahjono

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas barang menerima barang

Ya

Apakah petugas mengatur barang di gudang

Apakah petugas mencatat barang di buku catatan barang

Apakah petugas menyerahkan barang ke unit yang membutuhkan

sesuai dengan permintaan

Apakah petugas meminta unit yang bersangkutan mengisi buku

permintaan barang

Tidak

TB

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

DAFTA
R TILIK

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

PEMICUAN STBM
No
:
dokumen
No Revisi
:
Tanggal
:
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono
NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas sanitarian menyusun jadwal pemicuan di awal
tahun.

Apakah petugas sanitarian berkoordinasi pada lintas sektor

(Kecamatan, Babinsa) tentang jadwal pelaksanaan pemicuan

Apakah petugas sanitarian beserta TIM melakukan pemicuan di

Desa/ Kelurahan

Apakah petugas membentuk kelompok kecil (5 orang) dari

masing-masing Dusun untuk menentukan komitmen selanjutnya

Apakah petugas mencatat komitmen (tanggal, bulan) yang

disepakati dari masing-masing kelompok kecil dalam kesanggupan
membuat jamban sehat

Apakah petugas
membuat jamban

7.

Apakah petugas melakukan monitoring dan evaluasi tentang

komitmen pembuatan jamban sehat

Ya

Tidak

TB

menyimpulkan waktu kesanggupan untuk

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

PEMERIKSAAN DEPOT AIR MINUM (DAM),

TTU DAN TPM
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

dr. Linda Tjahjono

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas menyiapkan formulir pemeriksaan DAM, TTU,
dan TPM

Apakah petugas datang ke tempat DAM, TTU dan TPM yang

akan diperiksa membawa surat tugas

Apakah petugas menemui pemilik DAM, TTU, dan TPM yang

akan diperiksa untuk ijin pemeriksaan dengan memperlihatkan
surat tugas

Apakah petugas melakukan pemeriksaan sesuai dengan formulir

pemeriksaan

Apakah petugas melakukan pencatatan

pemeriksaan DAM, TTU dan TPM

Apakah petugas membuat pelaporan dalam formulir laporan

kegiatan bulanan untuk dilaporkan ke Dinkes

7.

Apakah petugas merencanakan tindak lanjut bila perlu, dan

meminta ijin kepada Kepala Puskesmas

8.

Apakah petugas Sanitasi meminta Ijin ke Kepala Desa, Ketua RT

dan pemilik sarana untuk melakukan tindak lanjut

9.

Apakah petugas menyusun

dilaporkan ke Dinkes

laporan

hasil

Ya

Tidak

TB

penilaian

pelaksanaan

untuk
Jumlah

Compliance rate (CR) : .%

..,..
Pelaksana / Auditor

DAFTA
R TILIK

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

................
NIP: ..................
PENGGUNAAN APAR
No
:
dokumen
No Revisi
:
Tanggal
:
Terbit
Halaman
:
dr. Linda Tjahjono
NIP.19610805 198901

2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas memakai pakaian pelindung diri (alat pelindung
diri)

Apakah petugas menarik/ melepas pin pengunci tuas APAR/

tabung pemadam

Apakah petugas mengarahkan selang ke titik pusat api

Apakah petugas menekan tuas untuk mengeluarkan isi APAR/

tabung pemadam

Apakah petugas menyemprotkan secara merata sampai api padam

Ya

Tidak

TB

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN
No
:
dokumen
:
DAFTA No Revisi
Tanggal
:
R TILIK
Terbit
Halaman
:

dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Langkah Kegiatan
Apakah petugas memeriksa secara berkala sarana dan peralatan
yang digunakan

Apakah petugas menerima laporan dari tiap-tiap ruangan

mengenai kerusakan dari sarana maupun peralatan yang digunakan

Apakah petugas menginventarisir sarana dan peralatan yang harus

dilakukan perbaikan

Apakah petugas mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan

ke Kepala Puskesmas

Ya

Tidak

TB

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................

JUDUL
DAFTA
R TILIK

No
dokumen
No Revisi
Tanggal
Terbit

:
:
:

Halaman

dr. Linda Tjahjono

UPTD PUKSESMAS
KANDANGAN

NIP.19610805 198901
2 003

Unit

: .......................................................................................

Nama Petugas

: .......................................................................................

Tanggal Pelaksanaan.....................................................................................:

No
1

Apakah petugas

Langkah Kegiatan

Apakah petugas

Apakah petugas

Apakah petugas

Apakah petugas

Apakah petugas

7.

Apakah petugas

8.

Apakah petugas

9.

Apakah petugas

Ya

Tidak

TB

10. Apakah petugas

11.

Apakah petugas

12. Apakah petugas

Jumlah
Compliance rate (CR) : .%
..,..
Pelaksana / Auditor

................
NIP: ..................