DOKUMEN INFECTION CONTROL RISK ASESSMENT (ICRA)

KLINIK .........

................................

TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan
Mengesahkan/memberlakukan Dokumen ICRA Klinik ... sebagai acuan dalam program
perbaikan dan peningkatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
................., 2019
Klinik...........................
Kepala

.............................
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul...................................................
Lembar Pengesahan.............................................
Kata Pengantar...........................................
Daftar Isi.......................................................
BAB I Pendahuluan..............................................
BAB II Pembahasan ..............................................
BAB III Penutup.....................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Kata Pengantar
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................................................................................

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Klinik mampu menerapkan sistem manajemen risiko melalui proses identifikasi risiko
yang terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) pada seluruh unit yang ada
di Klinik …………. untuk mencegah potensi risiko terkait infeksi yang mungkin terjadi.

2. Tujuan Khusus
a. Puskesmas memiliki dokumen risiko yang terkait infeksi pada setiap unit
pelayanan.
b. Puskesmas memiliki strategi pencegahan terhadap risiko infeksi yang dapat
terjadi baik bagi petugas, pasien maupun pengunjung lainya.
c. Menumbuhkan pemahaman dan kebijakan dari pihak manajemen terhadap
penyedian sarana dan prasarana dalam rangka mitigasi kemungkinan adanya
risiko terkait infeksi di klinik.
 BAB II
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil identifikasi risiko terhadap implementasi upaya pencegahan dan

pengendalian infeksi melalui kegiatan ICRA, maka ditemukan permasalahan yang terkait PPI
di masing-masing pelayanan sebagai berikut;
A. Unit Pelayanan Dapur

1. Waktu Pelaksanaan : ..............................

2. Tim PPI : .............................
..............................
..............................
..............................
dst
3. Hasil identifikasi :
No. Potensial Penyebab Skor Prioritas
Risk/Problem

4. Rencana Tindak Lanjut/Perbaikan;

..............................
..............................
..............................
dst.
A. Kesimpulan
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................
A. Saran
...........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
............................................................................................................................

......................................., 2019
Ketua Tim PPI

................................