PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JONGGOL
Jln. Pasar Lama No. 127 Jonggol Kec. Jonggol Kab. Bogor - 16830
Telp. (021) 89931150 – 89931741
Email : puskesmasjonggol@gmail.com

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT

1. NAMA TEMPAT ........................ : ……………………………………………

2. ALAMAT / NO. TELP : ……………………………………………
3. NAMA PIMPINAN / PENANG : …………………………………………….
GUNG JAWAB
4. JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………
5. IJIN USAHA NO. :

No KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

1 Ruang tunggu 15
a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan
serangga lainya dan selalu di jaga kebersihannya (V)
b. Tersedianya tempat abu / puntung rokok (V)
c. Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V)
d. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu
e. Lantai tidak lebab dan mudah dibersihkan (V)
2 Ruang Kerja 20
a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut
sebelum dibuang (V)
b. Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V)
c. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja (V)
d. Lantai tadak lembab dan mudah dibersihkan (V)
e. Harus ada tempat cuci tangan (V)
3 Alat - alat Kerja 45
a. Alat – alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir,
gunting, mesin cukur harus selalu di jaga kebersihanya setiap
kali atau dan setelah dipakai (V)
b. Handuk kecil tersedia sebanyak rta – rata tamu / langganan
yang datang sehari dan hanya dipergunakan untuk 1 orang 1
handuk (V)
c. Kain penutup badan bewarna putih berjumlah rata – rata tamu /
pelanggan perharinya (V)
d. Tempat bedak dan sabun hrus bersih bebas dari potongan –
potongan rambut (V)
e. Cermin harus baik tidak bergelombang (V)
4 Karyawan 20
a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan yang
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku
(V)
b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V)
c. Tresedia kotak P3.K (V)
Jumlah 100

KRITERIA : PETUGAS
Memenuhi Syarat : 1380 - 2300
Tidak Memenuhi syarat : < 1380

( ................................ )