PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTAHAYU
Alamat: Jln. Pangandaran Nomor 532 Telepon 0265-651294
e-mail : puskesmaskertahayu@gmail.com
Kode Pos : 46383

FORMAT LAPORAN INSIDEN KECELAKAAN KERJA KE TIM K3

LAPORAN INSIDEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

I. DATA
Nama : ...........................................................................
Umur : ...........................................................................
Ruang : ...........................................................................
Jenis kelamin : ...........................................................................
Tanggal Pelaporan : .......................................... jam : .......................

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu insiden
Tanggal : ........................................ jam : ......................................
2. Insiden :
3. Kronologi insiden (tulis disebaliknya).
4. Jenis insiden :
□ Kejadian terkena benda tajam
□ Kebakaran
□ Kejadian terkena paparan radiasi,toksik,kemoterapi
□ Kesetrum listrik
□ Kejadian kecelakaan sepeda motor/mobil dilingkungan Puskesmas
□ Terpeleset sampai jatuh ,terpukul
□ Cedera akibat alat yang digunakan saat kerja
□ Kecelakaan yang terjadi pada pengunjung dan penunggu pasien
□ Kecelakaan akibat lingkungan yang tidak aman,:lantai licin dan berlobang
tangga tidak ada pegangan tangan
□ Kecelakaan akibat salah manajemen
□ Tumpahan B3,paparan B3
□ Insiden lainya ……………………………………………………….
5. Orang yang pertama melaporkan insiden :
□ Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas lainya
□ Keluarga pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain ........................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
□ Karyawan : Dokter/ Perawat/ Petugas lainya
□ Keluarga pendamping pasien
□ Pengunjung
 □ Lain-lain ........................................................... (sebutkan)
7. Tempat insiden
Lokasi kejadian: ……………………………………………………….
8. Unit/ Ruang terkait yang menyebebkan insiden :
Unit kerja penyebab ................................................................... (sebutkan)
9. Akibat insiden /dampak :
□ Kematian
□ Cedera berat
□ Cedera sedang
□ Cedera ringan
□ Tidak ada cedera
□ Kerusakan alat/ fasilitas gedung/ lingkungan
10. Tindakan yang segera dilakukan setelah kejadian, dan hasilnya:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
11. Tindakan dilakukan oleh :
12. Tim terdiri dari : ..................................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainya
□ Penungu pasien
□ Lain-lain
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain:
□ Ya □ Tidak
Apakah ya isi bagian dibawah ini
Kapan : .....................................
Langkah yang dilakukan :................................................................................
Tindakan yang telah diambil oleh unit kerja tsb untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Pembuat Penerima
laporan ............................. laporan .............................
Paraf ............................. Paraf .............................
Tgl Terima ................................ Tgl Lapor .............................

Grading Risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor)

□ Biru □ Hijau □ Kuning □ Merah