PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UMBULHARJO II

Jl. Hibrida No. 194 Miliran, Muja-Muju Yogyakarta Kode Pos :55165 Telp. (0274) 554793 EMAIL
: puskuh2@jogjakota.go.id
HOTLINE SMS : 08122780001 HOTLINE EMAIL : upik@jogjakota.go.id
WEBSITE : www.jogjakota.go.id

LAPORAN INSIDEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

I. DATA

Nama :............................................................................................

Umur : .................................,Ruang :............................................

Jenis kelamin : ..........................................................................................

Tanggal Pelaporan :..........................................jam :........................................

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : ......................................................jam : ......................................
2. Insiden :
3. Kronologi insiden (tulis disebaliknya)
4. Jenis insiden :
oKejadian terkena benda tajam
oKebakaran
oKejadian terkena paparan radiasi,toksik,kemoterapi
oKesetrum listrik,
oKejadian kecelakaan sepeda motor/mobil dilingkungan RS,
oTerpeleset,sampai jatuh ,terpukul,
oCedera akibat alat yang digunakan saat kerja
oKecelakaan yang terjadi pada pengunjung dan penunggu pasien
oKecelakaan akibat lingkungan yang tidak aman,:lantai licin dan berlobang tangga tidak ada
pegangan tangan,
oKecelakaan akibat salah manajemen
oTumpahan B3,paparan B3
oInsiden lainya……………………………………………………….

5. Orang yang pertama melaporkan insiden :

□ Karyawan : Dokter /Perawat/Petugas lainya
□ Keluarga pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain..................................................................(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada :

□ Karyawan : Dokter /Perawat /petugas lain
□ Penunggu pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain.................................................................(sebutkan)

7. Tempat insiden :
Lokasi kejadian……………………………………………………….
 8. Unit/Ruang terkait yang menyebebkan insiden :
Unit kerja penyebab...............................................................................(sebutkan)

9. Akibat insiden /dampak :

□ Kematian
□ Cedera berat
□ Cedera sedang
□ Cedera ringan
□ Tidak ada cedera
□ Kerusakan alat/fasilitas gedung/lingkungan

10. Tindakan yang segera dilakukan setelah kejadian,dan hasilnya :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...........................................................................................................................

11. Tindakan dilakukan oleh :

Tim terdiri dari :...................................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainya
□ Penungu pasien
□ Lain-lain

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi diunit kerja lain
□ Ya □ Tidak

Apakah ya isi bagian dibawah ini

Kapan : .....................................
Langkah yang dilakukan :................................................................................
Tindakan yang telah diambil oleh unit kerja tsb untuk mencegah terulangnya kejadian yang
sama?......................................................................................
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

Pembuat laporan ............................. Penerima laporan .............................

Paraf ............................. Paraf .............................

Tgl Terima ................................ Tgl Lapor .............................

Grading Risiko kejadian (diisi oleh atasan pelapor )

□ Biru □ Hijau □ Kuning □ Merah