Nama KK

No Kriteria

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Pilar 1 BABS di setiap rumah

1 Apakah Buang Air Besar di Jamban *

2 Apakah Jamban Milik Sendiri *

Apakah Tangki septik disedot setidaknya

3 sekali dalam 3-5 tahun terakhir,atau
Apakah Tangki
disalurkan septikPengolahan
ke Sistem yang tidak pernah
Air
disedot, atau disedot
Limbah (SPAL) * lebih dari 5 tahun
terakhir, atau termasuk rumah baru
4 dibangun *

5 Apakah tinja dibuang langsung ke

drainase/kolam/ sawah/
sungai/danau/laut dan pantai/ tanah
lapang/kebun *
 6 Apakah kloset berbentuk Leher
Angsa/WC duduk *

Apakah memiliki sarana CTPS dengan air

Pilar 2 mengalir
Cuci Tangan Pakai Sabun
dilengkapi dengan(CTPS)
sabun, yang
lokasinya : Mudah dijangkau pada saat
1 Waktu-waktu kritis CTPS *

Apakah CTPS Sebelum makan;

3
Apakah CTPS Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan; *

Apakah CTPS Setelah BAB /Kecil; *

Pilar 3 Pengelolalan Air Minum dan Makanan Rumah Tangga

Apakah mengkonsumsi air minum yang

1 melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO) *
 Apakah jika air baku keruh dilakukan
2 pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan *

Apakah menyimpan air minum di dalam

3 wadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat
dari bahan stainless steel, keramik, kaca
dan jika terbuat dari plastik tanda gelas
dan garpu) dan diambil dengan cara yang
Apakah peralatan
aman (tidak makan
tersentuh (piring,
tangan sendok,
atau
garpu,
mulut) dll)
* tidak kotor, tidak berdebu dan
disimpan di tempat yag terlindung dari
4 tikus, kecoa, dll *

Apakah peralatan masak (panci,

penggorengan, dll ) tidak kotor, tidak
berdebu, di simpan di tempat yang
bersih *

Pilar 4 Pengelolaan Sampah(limbah padat)rumah tangga

1 Apakah tidak ada sampah berserakan di

lingkungan sekitar rumah *

2 Apakah ada tempat sampah yang

tertutup, kuat dan mudah dibersihkan *

Apakah ada perlakuan yang aman (tidak

3 dibakar, tidak dibuang ke
sungai/kebun/saluran drainase/ tempat
terbuka) *
4 Apakah telah melakukan pemilahan
sampah

Pilar 5 Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga

 Apakah tidak terlihat genangan air di
sekitar rumah karena limbah cair
1 domestik (Limbah cair yang tergenang
dapat menjadi sumber dari vektor
penyakit, termasuk kran umum atau WC
umum) *

Apakah ada saluran pembuangan limbah

2 cair rumah tangga (non kakus) yang
kedap dan tertutup.

Apakah terhubung dengan sumur

3 resapan dan atau sistem pengolahan
limbah (IPAL Komunal/ sewerage system)
*
Yogyakarta 2021
Petugas

Siti Nurwahyuni
LAPORAN PEMANTAUAN JENTIK BERKALA TAHUN 2021 TAHAP I

KEL.MUJA MUJU KEL. SEMAKI KEL.TAHUNAN

RT SDH LAPOR ( V ) RT SDH LAPOR ( V ) RT SDH LAPOR ( V )
1 1 1
2 2 2
3 3 3
47 4 4
48 5 5
4 6 6
5 V 7 7
6 V 8 8
7 V 9 9
8 V 10 10
9 V 11 11
10 V 12 12
11 V 13 13
12 V 14 14
13 15 15
14 16 16
15 17 17
16 18 18
17 19 19
49 20 20
50 21 21
51 22 22
52 23 23
18 V 24 24
19 V 25 25
20 V 26 26
53 V 27 27
21 28 28
22 V 29 V 29
23 V 30 V 30
24 V 31 V 31
25 V 32 32
26 V 33 33
54 V 34 34
27 V 35
28 V 36
29 V 37
30 V 38
31 V 39
32 V 40
33 V 41
34 V 42
35 V 43
36 V 44
37 V 45
38 46
39 V 47
40 48
41 49
42 V 50
43 V
44 V
45
46
55 V
REKAPITULASI PJB KADER TK.RT TAHUN 2021 TAHAP I
KEL.MUJA MUJU
TANDON AIR DLM TANDON AIR LUAR JML LUAR DAN DALAM
NO JML KK RT RW RUMAH RUMAH RUMAH

JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG ADA

DIPERIKSA ADA DIPERIKSA ADA DIPERIKSA JENTIK
JENTIK JENTIK
1 1 1
2 2 1
3 3 1
4 47 1
5 48 1
6 4 2
7 5 2
8 6 2
9 30/0 7 3 36 4 22 0 58 4
10 36/27 8 3 43 5 24 0 66 5
11 19/0 9 3 30 2 14 44 2
12 26/22 10 3 45 3 19 64 3
13 23/0 11 4 24 1 24
14 30/0 12 4 36 36 36
15 30/0 13 4 48 2 45 2
16 8/0 14 4 20 1 20 1
17 15 5
18 16 5
19 17 5
20 49 5
21 50 5
22 51 5
23 52 5
24 31/0 18 6 49 3 5 54 3
25 38/0 19 6 54 4 3 57 4
26 35/28 20 6 42 42
27 52/48 53 6 57 20 77
28 21 7
29 30/30 22 7 83 83
30 45/45 23 7 58 43 101
31 22/22 24 8 35 35
32 24/19 25 8 47 6 53
33 23/22 26 8 35 3 35 3
34 20/20 54 8 28 2 28 2
35 25/25 27 9 38 3 3 1 41 4
36 16/16 28 9 36 3 39
37 30/30 29 9 62 6 23 10 85 16
38 16/16 30 10 41 2 14 55 2
39 31/0 31 10 23 3 17 3 40 6
40 27/27 32 10 34 2 9 43 2
41 37/30 33 10 44 5 15 3 59 8
42 36/32 34 10 39 9 39 9
43 21/21 35 10 29 2 10 1 39 3
44 24/24 36 10 37 37
45 34/27 37 11 4 27 31
46 44/44 38 11 49 13 62 1
47 66/40 39 11 93 2 93 2
48 40
49 65/51 41 11 89 10 1 1 90 11
50 55/53 42 12 80 80
51 60/60 43 12 134 5 73 207 5
52 48/48 44 12 56 2 12 68 2
53 45
54 46
55 35/35 55 12 48 2 48 2
JUMLAH
 <21 Rt

REKAPITULASI PJB KADER TK.RT TAHUN 2021 TAHAP I

KEL.TAHUNAN
TANDON AIR DLM TANDON AIR LUAR JML LUAR DAN DALAM
NO JML KK RT RW RUMAH RUMAH RUMAH

JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG ADA

DIPERIKSA ADA DIPERIKSA ADA DIPERIKSA JENTIK
JENTIK JENTIK
1 17/15 1 1 18 18
2 2 1
3 3 1
4 4 1
5 29/27 5 1 36 11 46
6 30/24 6 1 37 3 31 68 3
7 42/41 7 2 76 76
8 30/25 8 2 57 57
9 48/35 9 2 31 31
10 65/44 10 2 120 82 202
11 39/39 11 3 58 58
12 12 3
13 13 3
14 14 3
15 21/21 15 4 48 12 60
16 29/29 16 4 46 34 1 80 1
17 30/30 17 4 33 1 14 1 47 2
18 17/17 18 4 26 1 27
19 59/54 19 5 112 1 1 113 1
20 36/36 20 5 61 61
21 21 5
22 41/37 22 5 109 2 6 115 2
23 43/43 49 5 167 3 170
24 30/30 23 6 53 5 1 54 5
25 30/26 24 6 33 1 34
26 37/29 25 6 57 26 83
27 26/26 26 6 61 1 11 72 1
28 55/51 27 6 187 42 229
29 75/73 28 7 78 6 2 80 6
30 37/37 29 7 97 97
31 56/56 30 7 104 1 8 112 1
32 45/45 31 7 80 80
33 60/52 48 7 103 2 3 106 2
34 65/55 32 8 78 6 84
35 30/28 33 8 36 1 36 1
36 42/30 34 8 65 45 110
37 27/23 35 8 37 24 61
38 68/68 39 9 137 137
39 21/21 40 9 103 103
40 46/46 41 9 98 8 98 8
41 30/30 42 10 74 74
42 37/37 43 10 71 71
43 30/30 44 10 62 10 72
44 45 11
45 29/29 46 11 59 59
46 30/30 47 11 82 82
47 47/39 36 12 67 4 20 3 87 7
48 35/27 37 12 50 1 1 51 1
49 38 12
50 37/37 50 12 52 5 57
 JUMLAH

<12

REKAPITULASI PJB KADER TK.RT TAHUN 2021 TAHAP I

KEL. SEMAKI
TANDON AIR DLM TANDON AIR LUAR JML LUAR DAN DALAM
NO JML KK RT RW RUMAH RUMAH RUMAH

JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG JML YG ADA

DIPERIKSA ADA DIPERIKSA ADA DIPERIKSA JENTIK
JENTIK JENTIK
1 1
2 2
3 3
4 33/33 4 2 42 4 7 49 4
5 30/30 5 2 44 4 14 1 58 5
6 26/26 6 2 34 15 1 49 1
7 41/22 7 3 69 1 24 93 1
8 8
9 26/26 9 3 46 46
10 30/30 10 4 48 12 60
11 26/24 11 4 44 3 44 3
12 31/27 12 4 75 2 4 79 2
13 19/14 13 4 14 9 1 23 1
14 20/15 14 5 32 2 2 2 34 4
15 20/20 15 5 27 5 32
16 24/15 16 5 23 1 7 30 1
17 17
18 18
19 19
20 20
21 19/19 21 7 32 13 45
22 27/27 22 7 43 14 57
23 35/24 23 7 52 2 2 54 2
24 24/16 24 7 22 2 22 2
25 28/26 25 7 28 1 29
26 26
27 18/18 27 8 21 4 25
28 18/18 28 8 21 13 34
29 54/45 29 9 63 7 23 2 56 9
30 25/22 30 9 25 5 2 27 5
31 29/29 31 9 39 5 44
32 30/30 32 10 25 17 42
33 30/30 33 10 36 2 2 42 2
34 48/41 34 10 50 22 72
JUMLAH

<9
2 laporan
FORM SALAH TDK TERBACA