FORMULIR 24

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
KODE PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
JENIS TPM : DEPOT AIR MINUM
NAMA TPM : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………………………………….
NO IJIN USAHA : ………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………………………………….
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH MAKANAN : ………………………………………………………………….
CARA PENILAIAN :
1 BERILAH ANGKA 1 (SATU) PADA KOLOM NILAI BILAI JAWABAN YA, 0 (NOL) BILA TIDAK
2 KALIKAN NILAI DAN BOBOT UNTUK DIISIKAN PADA KOLOM SKOR

TANGGAL IKL
N BOBO
URAIAN
o T
NILAI SKOR NILAI SKOR

Sumber Air

Bahan baku yang dipakai sebagi bahan produksi air minum harus memenuhi
1 persyaratan kualitas air bersih sesuai Permenkes No 416/MENKES/Per/IX/1990 5
tentang Syarat-syarat kesehatan dan pengawasan kualitas air bersih

2 Kualitas air munim yang dihasilkan seuai dengan Kepmenkes No 5

907/Menkes/SK/VII/2002 tentang syarat-syarat dan pengawasan kualitas air minum

3 Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air 3

4 Keadaan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun 4
kedalam air
5 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu 2

6 Pengankutan air baku dari sumber paling lama 12 jam sampai ke depot air minum 2

Pengawasan Proses Pengolahan

7 Tandon air bahan baku terlindungi dari sinar matahari 3
Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun ke
8 dalam air (stainless steel, poly vinyl carbonate) 4

Tabung Filter
Tabung filter buat dari bahan food grade (stainless steel, poly vinyl carbonate) dan
9 mudah pemeliharaannya srta tahan tekanan tinggi 4

10 Dimungkinkan dilakukan black washing (pengaliran air tekanan tinggi secara berbalik) 4

Micro Filter
11 Bahan mikro filter terbuat dari bahan food grade 4

12 Terdapat lebih dari 1 (satu) mikro filter dengan ukuran berjenjang (misal : 10m, 5m, 4
0,4m) mikron
13 Mikro filter masih sesuai masa pakai 5
Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
14 Terdapat pompa stainless stel yang berkekuatan tinggi (3-5 kg/cm2) 2
15 Terdapat alat petunjuk tekanan air 1
16 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade 4
Peralatan Sterilisasi/Desinfeksi
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet atau Ozonisasi dan atau peralatan
17 5
disinfeksi lainya yang berfungsi dan digunakan secara benar
18 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman 5
 Pencucian Botol (Gallon)
19 Ada fasilitas pencucian botol/gallon 4
20 Ada fasilitas pembilasan botol/gallon 4
Pengisian Botol (Gallon)
21 Ada fasilitas pengisian botol/gallon dalam ruangan tertutup 3
22 Tersedia tutup botol baru yang bersih 3

23 Tidak ada stok botol (gallon) yang telah diisi lebih dari 1 x 24 jam di depot air minum 2

Operator
24 Berperilaku hidup bersih dan sehat 4

25 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti 3

kursus hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat dan Kecoa
26 Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa 2
Lantai, Dinding dan Langit-langit
27 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat 2
Pencahayaan
28 Pencahayaan cukup baik (tidak terlalu redup dan terlalu silau) 1
Lain-lain Kegiatan
29 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi 3
30 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur 2
31 Ada contoh produk air minum sebagi sampel 1
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 70 - 100 (70%) TMS : < 70
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
PETUGAS
 FORMULIR 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
KODE PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
JENIS TPM : JASA BOGA
NAMA TPM : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………………………………….
NO IJIN USAHA : ………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………………………………….
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH MAKANAN : ………………………………………………………………….

CARA PENGISIAN
1 Berilah angka (sesuai rentang pada opsi) pada kolom nilai
2 Pada kolom skor, berilah angka (nilai x bobot) kemudian dijumlahkan

TANGGAL IKL
BOBO
OBJEK OPSI
T
Nilai Skor Nilai Skor
A. Lokasi Bangunan, Fasilitas
Halaman bersih, rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500 meter dari
1 sarang lalat/tempat pembuangan sampah, serta tidak tercium bau busuk 1 0-1
atau tidak sedap yang berasal dari sumber pencemaran
Kontruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari
2 1 0-1
barang-barang yang tidak berguna atau barang sisa
3 Lantai kedap air, kering, terpelihara dan mudah dibersihkan 1 0-1

4 Dinding, langit-langit dan perlengkapanya dibuat dengan baik, terpelihara 1 0-1

dan bebas dari debu

5 Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2 1 0-1
(dua) meter

Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat menutup
6 sendiri, membuka kedua arah dan dipasang alat penahan lalat dan bau- 1 0-1
bauan. Pintu dapur yang berhubungan keluar, membuka kearah luar.

B. Pencahayaan
Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan.
7 1 0-1
Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja
C. Penghawaan
Ruangan kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik sehingga
8 1 0-1
diperoleh kenyamanan dan sirkulasi udara
D. Air Bersih

9 Sumber air bersih yang aman, jumlahnya cukup dan air bertekanan 1 0-5

E. Air Kotor
Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan air hujan lancar,
10 1 0-1
baik dan kering sekitar
F. Fasilitas Cuci Tangan Dan Toilet
Fasilitas cuci tangan dan toilet jumlahnya cukup, nyaman dipakai dan
11 1 0-3
mudah dibersihkan
G. Pembuangan Sampah
Tersedia bak/tong sampah yang cukup untuk menampung sampah, dibuat
12 anti lalat, tikus dan dilapisi kantong plastik yang selalu diangkat setiap kali 1 0-2
penuh
H. Ruang Pengolahan Makanan
Ruang pengolahan makanan mempunyai luas lantai yang cukup untuk
13 pekerja pada bangunan yang terpisah dari tempat tidur atau tempat 1 0-1
mencuci pakaian

Ruang pengolahan makanan bersih dari barang yang tidak berguna.

14 1 0-1
Barang tersebur disimpan rapi digudang
I. Karyawan

Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi, penyakit kulit,
15 1 0-5
bisul, luka terbuka dan infesksi saluran pernafasan atas (ISPA)

Karyawan selalu mencuci tangan sampai bersih, kuku dipotong pendek,

16 1 0-5
bebas kosmetik dan perilaku yang hygienis
Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas
17 1 0-1
perhiasan
J. Makanan
18 Makanan dari sumber yang baik, keutuhan dan tidak rusak 1 0-5

19 Bahan yang terolah dalam wadah/kemasan asli, terdaftar, berlabel dan 1 0-1
tidak kadaluarso
K. Perlindungan Makanan
Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu, cara dan waktu
20 yang memadai selama penyimpanan peracikan, persiapan, penyajian dan 1 0-5
pengangkutan makanan serta melunakkan makanan beku sebelum
dimasak (thawing)

Penanganan makanan yang potensial berbahaya karena tidak ditutup atau

21 1 0 -4
disajikan ulang
L. Peralatan Makan Dan Masak
Perlindungan terhadap peralatan makanan dan masak dalam cara
22 1 0-2
pembersihan, penyimpanan, penggunaan dan pemeliharaanya
23 Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 1 0-2

24 Proses pencucian alat masak dan makan melalui tahapan mulai dari 1 0-5
pembersihan sisa makanan, perendaman, pencucian dan pembilasan

Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang aman,

25 1 0-5
terlindung, menggunakan label/tanda yang jelas untuk digunakan
Perlindungan alat makan dan masak terhadap serangga, tikus, hewan
26 1 0-4
peliharaan dan hewan pengganggu lainya
M. Khusus Golongan A.1
27 Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1 0-1
28 Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 1 0-4
N. Khususu Golongan A.2
29 Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1 0-1
30 Fasilitas pencucian dibuat dengan 3 (tiga) bak pencuci 1 0-2

31 Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat 1 0-1

penyimpanan pakaian (loker)
O. Khususu Golongan A.3
32 Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan grease trap 1 0-1
Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyimpanan
33 1 0-1
makanan matang
Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5 C dilengkapi dengan
34 1 0-4
termometer pengontrol
35 Tersedia kendaraan pengankutan makanan yang khusus 1 0-3
P. Khusus Golongan B
36 Sudut lantai dan dinding konus 1 0-1
37 Tersedia ruang belajar 1 0-1
38 Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1 0-1
39 Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 1 0-2
40 Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10 C 1 0-4
Q. Khusus Golongan C
41 Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0-1
42 Air kran bertekanan 15 psi 1 0-2
Lemari penyumpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahn dengan suhu
43 1 0-4
yang sesuai kebutuhan
44 Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda penggerak 1 0-1
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 700 - 999 (70%) TMS : < 700
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
PETUGAS
 FORMULIR 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
KODE PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
JENIS TPM : RESTORAN / RUMAH MAKAN
NAMA TPM : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………………………………….
NO IJIN USAHA : ………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………………………………….
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH MAKANAN : ………………………………………………………………….

CARA PENGISIAN
1 Berilah angka (sesuai rentang pada opsi) pada kolom nilai
2 Pada kolom skor, berilah angka (nilai x bobot) kemudian dijumlahkan

TANGGAL IKL
BOBO
OBJEK OPSI
T
Nilai Skor Nilai Skor
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi
Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu,
a. 2 0-6
asap, bau dan cemaran lainnya
Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran
b. 2 0-4
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
2. Bangunan
a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 2 0-4
b. Kokoh/kuat/permanen 2 0-2
c. Rapat serangga 2 0-2
d. Rapat tikus 2 0-2
3. Pembagian ruang
a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 1 0-4
b. Ada toilet dan jamban 1 0-2
c. Ada gudang bahan makanan 1 0-1
d. Ada ruang karyawan 1 0-1
e. Ada ruang administrasi 1 0-1
f. Ada gudang peralatan 1 0-1
4. Lantai
a. Bersih 0.5 0-4
b. Kedap air 0.5 0-2
c. Tidak licin 0.5 0-1
d. Rata 0.5 0-1
e. Kering 0.5 0-1
f. Konus 0.5 0-1
5. Dinding
a. Kedap air 0.5 0-4
b. Rata 0.5 0-3
c. Bersih 0.5 0-3
6. Ventilasi
a. Tersdia dan berfungsi baik 1 0-5
b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0-3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0-2
7. Pencahayaan/penerangan
a. Tersebar rata disetiap ruangan 1 0-5
 b. Intensitas cahaya 10 fc / 100 lux 1 0-3
c. Tidak menyilaukan 1 0-2
8. Atap
a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0-5
b. Tidak bocor 0.5 0-3
c. Cukup landai 0.5 0-2
9. Langit - langit
a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0-4
b. Rata dan bersih 0.5 0-4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0-2
10. Pintu
a. Rapat serangga dan tikus 1 0-3
b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0-3
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0-3
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih
a. Jumlah mencukupi 3 0-5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0-2
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0-2
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0-1
12. Pembuangan Air Limbah
a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0-3
b. Terdapat grease trap 2 0-3
c. Saluran kedap air 2 0-2
d. Saluran tertutup 2 0-2
13. Toilet
a. Bersih 1 0-3
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau
b. 1 0-2
ruang makan
c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0-2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0-2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0-1
14. Tempat Sampah
a. Sampah diangkut setiap 24 jam 2 0-4

b. Disetiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0-3

c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0-2

d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas 2 0-1

sampah
15. Tempat Cuci Tangan
a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0-5
b. Tersedia sabun/deterjen dan alat pengering/lap 2 0-3
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0-2
16. Tempat Mencuci Peralatan
a. Tersdia air dingin yang cukup memadai 1 0-2
b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0-2
c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0-2
d. Terdiri dari tida bilik/bak pencuci 1 0-4
17. Tempat Pencuci Bahan Makanan
a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0-5
b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0-3
c. Air yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0-2
18. Locker Karyawan
Tersedia locker karyawan yang terbuat dari bahan yang kuat,
a. 1 0-2
mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat
b. Jumlahnya cukup 1 0-3
c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0-3

d. Lockr untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0-2

19. Peralatan Pencegahan Masuknya Serangga dan Tikus

a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0-3
 b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0-2
c. Persilangan pipa dan diding tertutup tapat 2 0-2
d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik 2 0-3
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang Bahan Makanan
20. Dapur
a. Bersih 7 0-3
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer, kulkas) 7 0-2
Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (termos panas,
c. 7 0-2
kompor panas, heater)
d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0-1
e. Ada cukup cerobong asap 7 0-1

f. Terpasang tulisan pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0-1

21. Ruang Makan

a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0-3
b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu 5 0-2
c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0-2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0-2
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0-1
22. Gudang Bahan Makanan
a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0-4
Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan memenuhi
b. 3 0-2
persyaratan yang ditentukan
c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0-2
d. Rapat serangga dan tikus 3 0-2
D. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
23. Bahan Makanan
a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0-3
Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi
b. 5 0-3
persyaratan yang ditentukan
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0-2
d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes RI 5 0-2
24. Makanan Jadi
a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0-4
Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi
b. 6 0-3
persyaratan yang ditentukan
Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan
c. 6 0-3
terdaftar pada Depkes RI
E. Pengolahan Makanan
25. Proses Pengolahan
Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan
a. 5 0-5
cara kerja yang bersih
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0-3
c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0-2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan dan Makanan Jadi
26. Proses Pengolahan
Suhu dan kelembapan peyimpanan sesuai dengan persyaratan
a. 4 0-3
jenis makanan
Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
b. 4 0-2
makanan
c. Penempatan terpisah dengan makanan jadi 4 0-2
d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0-2

e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0-1

27. Penyimpanan Makanan Jadi

Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
a. 5 0-6
makanan
b. Cara penyimpanan tertutup 5 0-4
G. Penyajian Makanan
28. Cara Penyajian
a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 C 5 0-3
 Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat
b. 5 0-3
yang bersih

c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0-2

d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0-2

H. Peralatan
29. Ketentuan Peralatan
Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan
a. memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih 15 0-4
sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0-2
Peralatan makan dan minum tidak bolah mengandung angka
c. kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang telah 15 0-2
ditentukan

d. Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak 15 0-1

ada sudut mati dan halus

e. Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak 15 0-1

mengandung zat beracun
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan

a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0-2

b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0-2

c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0-4

d. Salah seorang penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0-2

31. Pakaian Kerja

a. Bersih 2 0-3
b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0-2
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0-2
d. Lengkap dan rapih 2 0-3
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0
32. Pemeriksaan Kesehatan
a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali chek up kesehatan 2 0-3
b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0-2
c. Chek up penyakit khusus 2 0-1
d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0-2
e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0-2
33. Personal Hygiene
Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan
a. 7 0-3
berpakaian rapih
b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0-3

c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0-2

Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil

d. 7 0-2
makanan
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 700 - 999 (70%) TMS : < 700
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
PETUGAS
 FORMULIR 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
KODE PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
JENIS TPM : MAKANAN JAJANAN
NAMA TPM : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………………………………….
NO IJIN USAHA : ………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………………………………….
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH MAKANAN : ………………………………………………………………….
CARA PENGISIAN : BERILAH ANGKA 1 (SATU) PADA KOLOM NILAI BILA JAWABAN YA, KEMUDIAN JMLAHKAN

TGL IKL
OBJEK OPSI
NILAI NILAI
A. KEBERSIHAN PRIBADI
1. Pengelola makanan jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek Ya/Tidak
Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut, dan
2. Ya/Tidak
sejenisnya
Pengelola makanan jajanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku
3. Ya/Tidak
kotor

4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai tutup Ya/Tidak
kepala

5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan penutup kepala Ya/Tidak

6. Pengelola makanan jajanan menutup luka, bisul dan luka lainnya Ya/Tidak
Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani
7. Ya/Tidak
makanan
Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek telinga
8. Ya/Tidak
dan merokok
B. PERALATAN
Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan
1. Ya/Tidak
mengunakan sabun dan air bersih dan diganti jika sudah tidak layak
Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan
2. tertutup/terlindungi dari pencemaran Ya/Tidak

3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai Ya/Tidak
c. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN
Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber yang
1. Ya/Tidak
memenuhi syarat
Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/ tidak menggunakan bahan air
2. mentah untuk diminum Ya/Tidak

Bahan makanan yang digunakan berasal darai bahan mentah yang segar dan
3. Ya/Tidak
dicuci terlebih dahulu
4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa Ya/Tidak
Bahan makanan tidak mengandung Bahan Tambahan Pangan yang dilarang
5. Ya/Tidak
(rhodamin B, boraks, formalin dll)
Menggunakan Bahan Tambahan Pangan yang diizinkan harus sesuai takaran,
6. Ya/Tidak
misalnya pemanis, pewarna, penyedap dll
D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup Ya/Tidak
2. Menggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan Ya/Tidak
Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak
3. Ya/Tidak
mencemari makanan
 4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah Ya/Tidak

5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali Ya/Tidak

6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) Ya/Tidak

E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga Ya/Tidak
Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai
2. Ya/Tidak
(ember bersih dan air bersih)

3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin (air terlihat jernih) Ya/Tidak

4. Pada alat menjajakan ada sara pengumpul sampah sehingga tidak Ya/Tidak
berceceran
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 19 - 27 (70%) TMS : < 19
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
PETUGAS
 FORMULIR 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
KODE PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
JENIS TPM : KANTIN
NAMA TPM : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………………………………….
NO IJIN USAHA : ………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………………………………….
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH MAKANAN : ………………………………………………………………….

CARA PENGISIAN
1 Berilah angka (sesuai rentang pada opsi) pada kolom nilai
2 Pada kolom skor, berilah angka (nilai x bobot) kemudian dijumlahkan

TANGGAL IKL
BOBO
OBJEK OPSI
T
Nilai Skor Nilai Skor
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi
Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu,
a. 2 0-6
asap, bau dan cemaran lainnya

b. Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran 2 0-4
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
2. Bangunan
a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 2 0-4
b. Kokoh/kuat/permanen 2 0-2
c. Rapat serangga 2 0-2
d. Rapat tikus 2 0-2
3. Pembagian ruang
a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 1 0-4
b. Ada toilet dan jamban 1 0-2
c. Ada gudang bahan makanan 1 0-1
d. Ada ruang karyawan 1 0-1
e. Ada ruang administrasi 1 0-1
f. Ada gudang peralatan 1 0-1
4. Lantai
a. Bersih 0.5 0-4
b. Kedap air 0.5 0-2
c. Tidak licin 0.5 0-1
d. Rata 0.5 0-1
e. Kering 0.5 0-1
f. Konus 0.5 0-1
5. Dinding
a. Kedap air 0.5 0-4
b. Rata 0.5 0-3
c. Bersih 0.5 0-3
 6. Ventilasi
a. Tersdia dan berfungsi baik 1 0-5
b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0-3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0-2
7. Pencahayaan/penerangan
a. Tersebar rata disetiap ruangan 1 0-5
b. Intensitas cahaya 10 fc / 100 lux 1 0-3
c. Tidak menyilaukan 1 0-2
8. Atap
a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0-5
b. Tidak bocor 0.5 0-3
c. Cukup landai 0.5 0-2
9. Langit - langit
a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0-4
b. Rata dan bersih 0.5 0-4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0-2
10. Pintu
a. Rapat serangga dan tikus 1 0-3
b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0-3
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0-3
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih
a. Jumlah mencukupi 3 0-5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0-2
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0-2
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0-1
12. Pembuangan Air Limbah
a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0-3
b. Terdapat grease trap 2 0-3
c. Saluran kedap air 2 0-2
d. Saluran tertutup 2 0-2
13. Toilet
a. Bersih 1 0-3
Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau
b. 1 0-2
ruang makan
c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0-2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0-2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0-1
14. Tempat Sampah
a. Sampah diangkut setiap 24 jam 2 0-4

b. Disetiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0-3

c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0-2

Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas
d. 2 0-1
sampah
15. Tempat Cuci Tangan
a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0-5
b. Tersedia sabun/deterjen dan alat pengering/lap 2 0-3
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0-2
16. Tempat Mencuci Peralatan
a. Tersdia air dingin yang cukup memadai 1 0-2
b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0-2
c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0-2
d. Terdiri dari tida bilik/bak pencuci 1 0-4
 17. Tempat Pencuci Bahan Makanan
a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0-5
b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0-3
c. Air yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0-2
18. Locker Karyawan
Tersedia locker karyawan yang terbuat dari bahan yang kuat,
a. 1 0-2
mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat
b. Jumlahnya cukup 1 0-3
c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0-3

d. Lockr untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0-2

19. Peralatan Pencegahan Masuknya Serangga dan Tikus

a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0-3
b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0-2
c. Persilangan pipa dan diding tertutup tapat 2 0-2
d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik 2 0-3
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang Bahan Makanan
20. Dapur
a. Bersih 7 0-3
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer, kulkas) 7 0-2
Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (termos panas,
c. 7 0-2
kompor panas, heater)
d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0-1
e. Ada cukup cerobong asap 7 0-1

f. Terpasang tulisan pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0-1

21. Ruang Makan

a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0-3
b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu 5 0-2
c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0-2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0-2
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0-1
22. Gudang Bahan Makanan
a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0-4
Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan memenuhi
b. 3 0-2
persyaratan yang ditentukan
c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0-2
d. Rapat serangga dan tikus 3 0-2
D. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
23. Bahan Makanan
a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0-3
Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi
b. 5 0-3
persyaratan yang ditentukan
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0-2
d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes RI 5 0-2
24. Makanan Jadi
a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0-4
Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi
b. 6 0-3
persyaratan yang ditentukan
Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan
c. 6 0-3
terdaftar pada Depkes RI
E. Pengolahan Makanan
25. Proses Pengolahan

a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan 5 0-5

cara kerja yang bersih
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0-3
c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0-2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan dan Makanan Jadi
26. Proses Pengolahan
Suhu dan kelembapan peyimpanan sesuai dengan persyaratan
a. 4 0-3
jenis makanan
Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
b. makanan 4 0-2

c. Penempatan terpisah dengan makanan jadi 4 0-2

d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0-2

e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0-1

27. Penyimpanan Makanan Jadi

Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
a. 5 0-6
makanan
b. Cara penyimpanan tertutup 5 0-4
G. Penyajian Makanan
28. Cara Penyajian
a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 C 5 0-3

b. Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat 5 0-3

yang bersih

c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0-2

d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0-2

H. Peralatan
29. Ketentuan Peralatan
Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan
a. memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih 15 0-4
sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0-2
Peralatan makan dan minum tidak bolah mengandung angka
c. kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang telah 15 0-2
ditentukan

d. Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak 15 0-1

ada sudut mati dan halus
Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak
e. 15 0-1
mengandung zat beracun
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan

a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0-2

b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0-2

c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0-4

d. Salah seorang penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0-2

31. Pakaian Kerja

 a. Bersih 2 0-3
b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0-2
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0-2
d. Lengkap dan rapih 2 0-3
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0

32. Pemeriksaan Kesehatan

a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali chek up kesehatan 2 0-3
b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0-2
c. Chek up penyakit khusus 2 0-1
d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0-2
e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0-2
33. Personal Hygiene
Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan
a. 7 0-3
berpakaian rapih
b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0-3

c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0-2

Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil

d. 7 0-2
makanan
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 700 - 999 (70%) TMS : < 700
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
PETUGAS
 FORMULIR 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
KODE PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
JENIS TPM : KANTIN
NAMA TPM : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………………………………….
NO IJIN USAHA : ………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………………………………….
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH MAKANAN : ………………………………………………………………….

CARA PENGISIAN
1 Berilah angka (sesuai rentang pada opsi) pada kolom nilai
2 Pada kolom skor, berilah angka (nilai x bobot) kemudian dijumlahkan

TANGGAL IKL
BOBO
OBJEK OPSI
T
Nilai Skor Nilai
A. Lokasi dan Bangunan
1. Lokasi

a. Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu, 2 0-6 4
asap, bau dan cemaran lainnya

b. Tidak berada pada jarak < 100 meter dari sumber pencemaran 2 0-4 3
debu, asap, bau dan cemaran lainnya
2. Bangunan
a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur 2 0-4 3
b. Kokoh/kuat/permanen 2 0-2 2
c. Rapat serangga 2 0-2 2
d. Rapat tikus 2 0-2 2
3. Pembagian ruang
a. Terdiri dari dapur dan ruang makan 1 0-4 3
b. Ada toilet dan jamban 1 0-2 2
c. Ada gudang bahan makanan 1 0-1 1
d. Ada ruang karyawan 1 0-1 1
e. Ada ruang administrasi 1 0-1 1
f. Ada gudang peralatan 1 0-1 1
4. Lantai
 a. Bersih 0.5 0-4 3
b. Kedap air 0.5 0-2 2
c. Tidak licin 0.5 0-1 1
d. Rata 0.5 0-1 1
e. Kering 0.5 0-1 1
f. Konus 0.5 0-1 1
5. Dinding
a. Kedap air 0.5 0-4 3
b. Rata 0.5 0-3 2
c. Bersih 0.5 0-3 2

6. Ventilasi
a. Tersdia dan berfungsi baik 1 0-5
b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0-3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0-2
7. Pencahayaan/penerangan
a. Tersebar rata disetiap ruangan 1 0-5
b. Intensitas cahaya 10 fc / 100 lux 1 0-3
c. Tidak menyilaukan 1 0-2
8. Atap
a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0-5
b. Tidak bocor 0.5 0-3
c. Cukup landai 0.5 0-2
9. Langit - langit
a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0-4
b. Rata dan bersih 0.5 0-4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0-2
10. Pintu
a. Rapat serangga dan tikus 1 0-3
b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0-3
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0-3
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih
a. Jumlah mencukupi 3 0-5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0-2
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0-2
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0-1
12. Pembuangan Air Limbah
a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0-3
b. Terdapat grease trap 2 0-3
c. Saluran kedap air 2 0-2
d. Saluran tertutup 2 0-2
13. Toilet
 a. Bersih 1 0-3

b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau 1 0-2

ruang makan
c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0-2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0-2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0-1
14. Tempat Sampah
a. Sampah diangkut setiap 24 jam 2 0-4

b. Disetiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0-3

c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0-2

Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas
d. sampah 2 0-1

15. Tempat Cuci Tangan

a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0-5
b. Tersedia sabun/deterjen dan alat pengering/lap 2 0-3
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0-2
16. Tempat Mencuci Peralatan
a. Tersdia air dingin yang cukup memadai 1 0-2
b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0-2
c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0-2
d. Terdiri dari tida bilik/bak pencuci 1 0-4

17. Tempat Pencuci Bahan Makanan

a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0-5
b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0-3
c. Air yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0-2
18. Locker Karyawan
Tersedia locker karyawan yang terbuat dari bahan yang kuat,
a. 1 0-2
mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat
b. Jumlahnya cukup 1 0-3
c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0-3

d. Lockr untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0-2

19. Peralatan Pencegahan Masuknya Serangga dan Tikus

a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0-3
b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0-2
c. Persilangan pipa dan diding tertutup tapat 2 0-2
d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik 2 0-3
C. Dapur, Ruang Makan dan Gudang Bahan Makanan
20. Dapur
a. Bersih 7 0-3
 b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer, kulkas) 7 0-2

c. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (termos panas, 7 0-2

kompor panas, heater)
d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0-1
e. Ada cukup cerobong asap 7 0-1

f. Terpasang tulisan pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0-1

21. Ruang Makan

a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0-3
b. Ukuran ruang makan minimal 0,85 m2 per kursi tamu 5 0-2
c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0-2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0-2
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0-1
22. Gudang Bahan Makanan
a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0-4
Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan memenuhi
b. 3 0-2
persyaratan yang ditentukan
c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0-2
d. Rapat serangga dan tikus 3 0-2
D. Bahan Makanan dan Makanan Jadi
23. Bahan Makanan
a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0-3
Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi
b. 5 0-3
persyaratan yang ditentukan
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0-2
d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes RI 5 0-2
24. Makanan Jadi
a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0-4
Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi
b. 6 0-3
persyaratan yang ditentukan
Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan
c. 6 0-3
terdaftar pada Depkes RI

E. Pengolahan Makanan
25. Proses Pengolahan
Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan
a. 5 0-5
cara kerja yang bersih
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0-3
c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0-2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan dan Makanan Jadi
26. Proses Pengolahan

a. Suhu dan kelembapan peyimpanan sesuai dengan persyaratan 4 0-3

jenis makanan
Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
b. 4 0-2
makanan
c. Penempatan terpisah dengan makanan jadi 4 0-2
d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0-2

e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0-1

27. Penyimpanan Makanan Jadi

Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis
a. makanan 5 0-6

b. Cara penyimpanan tertutup 5 0-4

G. Penyajian Makanan
28. Cara Penyajian
a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60 C 5 0-3
Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat
b. 5 0-3
yang bersih

c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0-2

d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0-2

H. Peralatan
29. Ketentuan Peralatan
Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan
a. memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih 15 0-4
sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0-2
Peralatan makan dan minum tidak bolah mengandung angka
c. kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang telah 15 0-2
ditentukan
Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak
d. 15 0-1
ada sudut mati dan halus
Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak
e. 15 0-1
mengandung zat beracun
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan

a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0-2

b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0-2

c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0-4

d. Salah seorang penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0-2

31. Pakaian Kerja

a. Bersih 2 0-3
 b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0-2
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0-2
d. Lengkap dan rapih 2 0-3
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0

32. Pemeriksaan Kesehatan

a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali chek up kesehatan 2 0-3
b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0-2
c. Chek up penyakit khusus 2 0-1
d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0-2
e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0-2
33. Personal Hygiene
Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan
a. berpakaian rapih 7 0-3

b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0-3

c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0-2

Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil

d. makanan 7 0-2

TOTAL NILAI / SKORE

Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 700 - 999 (70%) TMS : < 700
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
PETUGAS
ANGGAL IKL

Skor
 FORMULIR 24
KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
KODE PUSKESMAS : ………………………………………………………………….
JENIS TPM : KANTIN SEKOLAH
NAMA TPM : ………………………………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………………………………….
PENANGGUNGJAWAB : ………………………………………………………………….
NO IJIN USAHA : ………………………………………………………………….
JUMLAH KARYAWAN : ………………………………………………………………….
SERTIFIKAT KURSUS PENJAMAH MAKANAN : ………………………………………………………………….
CARA PENGISIAN : BERILAH ANGKA 1 (SATU) PADA KOLOM NILAI BILA JAWABAN YA, KEMUDIAN JMLAHKAN

TANGGAL IKL
OBJEK OPSI
Nilai Skor Nilai
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Lokasi
a. Tidak berhadapan langsung dengan toilet / WC 1

b. Terlindung dan cukup jauh dari sumber pencemaran / TPS 1

2 Bangunan
a. Secara umum bangunan kantin kuat dan bersih 1
Lantai terbuat dari bahan kedap air, rata, tidak licin, mudah
b. 1
dibersihkan
c. Dinding kuat, rata, mudah dibersihkan 1
Dinding yang terkena percikan air dilapisi dengan bahan
d. 1
kedap air dan mudah dibersihkan

Luas ventilasi minimal 20% dari luas lantai dan bila

e. 1
menggunakan AC harus dibersihkan minimal setiap 6 bulan

f. Langit-langit tidak bocor dan bebas dari sarang laba-laba 1

Pencahayaan cukup untuk melakukan kegiatan di kantin,

g. 1
minimal 10 lux
h. Secara umum bebas dari lalat, kecoak dan tikus 1
B. BAHAN PANGAN
 Bahan pangan dalam kondisi segar, tidak busuk dan tidak
1 1
rusak

2 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan 3

logam berat)
Tidak mengadung bahan berbahaya seperti formalin, borax,
3 3
rhodamin B, methanil yellow dll
4 Kahan pangan kemasan tidak kadaluarsa 3
C. PANGAN JADI

1 Tidak mengandung bahan berbahaya beracun (pestisida dan 3

logam berat)
Tidak mengadung bahan berbahaya seperti formalin, borax,
2 3
rhodamin B, methanil yellow dll
Bahan tambahan pangan kadarnya memenuhi persyaratan
3 peraturan perundangan yang berlaku 2

4 Untuk pangan mudah rusak, angka kuman E coli 0 2

5 Tidak berbau yang bukan aroma khasnya 1
6 Tidak berlendir, tidak berjamur 2
7 Tidak kadaluarsa 2
D. PENYIMPANAN BAHAN PANGAN

1 Penempatan bahan pangan terpisah dengan pangan jadi 3

2 Di tempat penyimpanan tidak boleh ada bahan pestisida (B3) 3

3 Tersedia kulkas yang dapat digunakan untuk menyimpan 2

pangan
E. DAPUR/RUANG TEMPAT PENGOLAH PANGAN
1 Bangunan dapur harus dijaga kebersihannya 1

2 Tidak berhubungan langsung dengan jamban dan peturasan 1

3 Meja dapur mudah dibersihkan 1

Tersedia sarana atau alat yang berfungsi sebagai jalan keluar
4 1
asap
5 Ruang dapur bebas seranggga dan tikus 1
6 Pencahayaan minimal 10 Foot candle 1
7 Lantai rata, mudah dibersihkan dan tidak licin 1
Tersedia sarana atau tempat cuci tangan yang dilengkapi
8 1
sabun
9 Tersedia tempat pencucian peralatan 1

10 Tersedia tempat sampah yang kuat, kedap air dan bertutup 1

F. PERALATAN PENGOLAHAN PANGAN

Alat pengolahan pangan harus bersih, tidak retak, tidak
1 2
luntur, tidak berkarat
2 Menggunakan lap/serbet yang bersih, tidak kotor 1
3 Peralatan disimpan dalam rak penyimpanan 1
 4 Talenan tidak boleh terbuat dari kayu 1
G. PENYAJIAN/PENJUALAN PANGAN

1 Wadah penyajian harus tertutup, tidak berkarat, bersih dan 1

tarapangan (food grade)

Waktu penyimpanan tidak boleh lebih dari 6 jam setelah

2 pemanasan untuk pangan protein tinggi dan bersantan 1
(setelah lebih 6 jam harus dipanaskan kembali)

3 Tiap jenis pangan disajikan dalam wadah yang terpisah 1

Etalase mudah dibersihkan, tidak berkarat, tidak terbuat dari
bahan yang mudah mengandung bahan berbahaya beracun
4 2
(timah hitam, arsenik, tembaga, cadmium, air raksa, seng,
antinom, chromium)
H. FASILITAS SANITASI
1 Air bersih (kualitas dan kuantitas)
a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 2

b. Kualitas air bersih harus memenuhi keputusan menteri 2

kesehatan
c. Tempat penampungan air bersih tertutup 2
2 Air limbah

a. Saluran air limbah terbuat dari bahan kedap air, tertutup dan 2
mengalir lancar
b. Air limbah dari dapur dilengkapi perangkap lemak 2
3 Sampah
Tersedia tempat sampah kedap air, tidak berkarat, tertutup,
a. 1
dan mudah dibersihkan
Sampah harus segera dibuang, maksimal dalam waktu 1 x 24
b. 1
jam
c. Sampah basah dan kering terpisah 1
d. Tempat sampah basah dilapisi dengan kantong plastik 1
4 Tempat cuci tangan
Tersedia tempat cuci tangan/wastafel, sabun, dan alat
a. pengering tangan 1.5

b. Air untuk tempet cuci tangan harus mengalir 1.5

5 Tempat cuci peralatan
a. Dapat berupa bak atau ember 1

b. Tersedia air bersih yang cukup dan mengalir, dilengkapi 1

dengan sabun/detergent

c. Di sekitar tempat cuci alat tidak boleh ada air yang tergenang. 1

I. PENJAMAH PANGAN KANTIN

Mengikuti kursus penjamah pangan yang diselenggarakan
1 3
oleh instansi yang berwenang

2 Sehat, tidak menderita penyakit menular dan penyakit kulit 2

 Melakukan test/pemeriksaan kesehatan secara rutin, minimal
3 2
6 bulan sekali

4 Menggunakan pakaian kerja/celemek dan tutup kepala yang 1

bersih

5 Selalu cuci tangan pakai sabun sebelum menyentuh pangan 2

Selalu cuci tangan pakai sabun setelah bunag air besar

6 1
maupun kecil
7 Tidak merokok saat menyajikan pangan dan minuman 1

8 Menggunakan alat atau perlengkapan saat menjamah pangan 1

Kuku tangan pendek, tidak kotor, dan tidak menggunakan

9 pewarna kuku (kutek) 1

Tidak boleh menggunakan cincin dan atau gelang yang

10 1
berukir
TOTAL NILAI / SKORE
Kesimpulan penilaian parameter kesehatan TTU (MS/TMS)
MS : 68 - 98 (70%) TMS : < 68
Telah mendapat sertifikat (S) (Ya/Tidak)
PETUGAS
NGGAL IKL

Skor
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1

1
3
3
3

3
3
2
2
1
2
2

3
3
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
1
1
1
1
1
1
2

2
2
2

2
2

1
1
1
1

1.5
1.5

1
1
1

3
2
2
1
2
1
1
1
1
1
98
68.6