Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BAP Sampling DAM

    Diunggah oleh

    irwan
    21 tayangan1 halaman
    kesli

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    kesli

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    21 tayangan1 halaman

    BAP Sampling DAM

    Diunggah oleh

    irwan
    kesli

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA DEPOK

    DINAS KESEHATAN
    Jl. Margonda Raya No. 54, Gedung DIBALEKA II Lt.3
    Telp : (021) 29402281 DEPOK 16431

    BERITA ACARA PENGAMBILAN SAMPEL DEPOT AIR MINUM

    Pada hari ini tanggal …………. bulan .....…………..tahun ……………… telah dilakukan pengambilan sampel untuk
    pemeriksaan laboratorium terhadap :
    1. Nama Depot Air Minum :………………………………………………………………………………………………..
    2. Nama pemilik / penanggung jawab : ............................................................………………………………..
    3. Alamat : ………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………...........................
    4. Telepon : ………………………………………………………………………………………………..
    5. Contact Person : ………….……………………………………………………………………………………
    6. Jenis sampel :
    - Air minum : …………. (.....................)
    - Air bersih : …………. (…………………….)
    - Rectal swab : …………. (…………………….)

    Biaya pengambilan, pengiriman dan pemeriksaan laboratorium terhadap sampel tersebut diatas dibebankan
    pada : ...............................................................................................................................................................
    Pembayaran dilaksanakan sebelum / sesudah hasil pemeriksaan selesai.

    Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Mengetahui,
    Pimpinan Perusahaan Petugas Pemeriksa,

    1 ………………………………………………… (.......………………)

    2 ……………………………………………….. (......……………….)

    (……………………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai