Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Umum

    Diunggah oleh

    Dorothy Ellen Angelina Manurung
    99 tayangan3 halaman
    Formulir ini digunakan untuk melakukan surveilans atas infeksi rumah sakit pada pasien di rumah sakit umum Medan. Formulir ini mencatat identitas pasien, diagnosis masuk, faktor risiko selama dirawat seperti tindakan medis yang dilakukan, hasil pemeriksaan, tindakan yang dilakukan, komplikasi atau infeksi yang diderita, dan penggunaan antimikroba. Formulir ini perlu diisi oleh perawat yang bertanggung

    Deskripsi Asli:

    PPI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk melakukan surveilans atas infeksi rumah sakit pada pasien di rumah sakit umum Medan. Formulir ini mencatat identitas pasien, diagnosis masuk, faktor risiko selama dirawat seperti tindakan medis yang dilakukan, hasil pemeriksaan, tindakan yang dilakukan, komplikasi atau infeksi yang diderita, dan penggunaan antimikroba. Formulir ini perlu diisi oleh perawat yang bertanggung

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    99 tayangan3 halaman

    Formulir Surveilans Infeksi Rumah Sakit Umum

    Diunggah oleh

    Dorothy Ellen Angelina Manurung
    Formulir ini digunakan untuk melakukan surveilans atas infeksi rumah sakit pada pasien di rumah sakit umum Medan. Formulir ini mencatat identitas pasien, diagnosis masuk, faktor risiko selama dirawat seperti tindakan medis yang dilakukan, hasil pemeriksaan, tindakan yang dilakukan, komplikasi atau infeksi yang diderita, dan penggunaan antimikroba. Formulir ini perlu diisi oleh perawat yang bertanggung

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    RM.

    115

    FORMULIR SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT UMUM MEDAN


    Ruangan : . Tgl Masuk / Jam : ./.
    Departemen : . Cara dirawat : Emergency / Elektif
    No. Rekam Medis : ....

    I. Identitas Pasien
    1. Nama Pasien : ................................
    2. Umur : ........th/.bln/..hr
    3. Jenis Kelamin : L/P
    4. Alamat :
    II. DIAGNOSA MASUK : .

    III. Pindah Ke Ruangan : 1. .. tgl .


    2. .. tgl
    IV. Faktor resiko selama dirawat
    NO Jenis tindakan / alkes Lokasi Tanggal pemasangan Total Tanggal Catatan
    Hari Infeksi
    Mulai s/d
    1 Intra Vena Kateter
    Vena Sentral

    Vena Perifer

    Arteri

    Umbrikal
    2 Urine Kateter

    Suprapubik Kateter

    3 Ventilasi Mekanik
    Tuba Endotrakeal
    Trakeostomi

    4 Lain- lain
    Drain / IABP / CVVH
    Faktor Penyakit Hasil Laboratorium
    HBS Ag : Positif / Negatif / Tidak diperiksa Leukocyt : ..
    NTI hcv : Positif / Negatif / Tidak diperiksa LED :
    Anti HIV : Positif / Negatif / Tidak diperiksa GDS : .......
    Lain lain : ..
    Hasil Radiologi : ..
    V. TINDAKAN / OPERASI .
    1. Diagnosa :

    2. Tanggal Operasi : 1. .Lama Operasi ..Jam ...Mnt
    2 .Lama Operasi ..Jam.mnt
    3. Jenis Operasi : Bersih Bersih tercemar Tercemar Kotor
    4. Tindakan Operasi : Cito Elektif
    5. ASA Score : 1. 2. 3. 4. 5.

    VI. KOMPLIKASI / INFEKSI RUMAH SAKIT


    1. IDO ada / tidak ada hari ke
    Hasil Kultur :
    2. ISK ada / tidak ada hari ke
    Hasil kultur :
    3. Pneumonia ada / tidak ada hari ke ..
    Hasil Kultur :
    4. IADP ada / tidak ada hari ke .
    Hasil Kultur :
    5. Lain lain ( Plebitis / dikubitis ) ada / tidak ada hari ke .
    Hasil Kultur :

    VII. Pemakaian Antimikroba Profilaksis / Pengobatan


    1. ......dosis ..mulai tgl .s/d ..
    2. ......dosis ..mulai tgl .s/d ..
    3. ......dosis ..mulai tgl .s/d ..
    4. ......dosis ..mulai tgl .s/d ..
    Waktu pemberian : Pre Operasi / selama / sesudah Operasi

    VIII. Tgl Pasien keluar RS / Meninggal : ..............................................................................


    Pindah Ke RS : ...............................................................................
    Diagnosa Akhir : ................................................................................

    Perawat penanggung jawab / pengisi formulir IPCLN

    ........................................ .................................
    Nama jelas Nama jelas
    Catatan :
    1. Formulir ini berada dalam dokumen medic pasien
    2. Diisi oleh perawat yang bertanggung jawab pada pasien tersebut
    3. Dikumpulkan ke IPCN setiap bulan

    Anda mungkin juga menyukai