BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA

NOMOR : …………………………………………………………….

Pada hari ini …………, tanggal …………… bulan ……………….. tahun ………………….., bertempat di Kabupaten
Keerom berdasarkan Surat ……………………………………………….. tanggal …………. bulan …………. tahun Dua Ribu
Delapan Belas, yang bertnda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………… Jabatan : Ketua
Nama : ………………………………………… Jabatan : Sekretaris
Nama : ………………………………………… Jabatan : Anggota
Nama : ………………………………………… Jabatan : Anggota
Nama : ………………………………………… Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahaan barang / jasa Pekerjaan Pembangunan Jalan dan Jembatan Ruas
Jalan Yuwainda – Kalipao (3km) yang dikerjakan oleh :
Nama Perusahaan : PT. Puncak Berkah
Alamat Peusahaan : …………………………………………………………
Sebagai realisasi surat perjanjian kontrak nomor : 620/347/KONT/BM-DPUPR/2018 Tanggal 08 Oktober
2018 dan Surat Perintah Mulai Kerja Nomor : 620/347/KONT/BM-DPUPR/2018 Tanggal 08 Oktober,
dengan jumlah / jenis barang :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang / jasa pada penyimpanan barang dan/atau
pengurus barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam …….. (………..) untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Penyedia Barang dan Jasa Panitia Penerima Barang / Jasa

1.
Tanda Tangan :

(………………………………………….) 2.
Tanda Tangan :

3.
Tanda Tangan :