BORANG TUNTUTAN PETUGAS SURUHANJAYA PILIHAN RAYA (SPR)

PEJABAT PILIHAN RAYA NEGERI PERAK

( ) : PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE- 14
………….. ( ) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK) …………..

MOHD SYAMIM BIN ARIFIN

Nama (Huruf Besar) : ……………………………………………………………………………………………….
No. K/P 870405-43-5299
: ……………………………………………………………………………………………….

Alamat Pejabat SEK. KEB. SERI CEMPAKA, BANDAR SEBERANG PERAK, 36800 KG GAJAH.
: ……………………………………………………………………………………………….

(dengan poskod) ……………………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah NO 75 PERSIARAN LADA 1, TAMAN CHANGKAT LADA RAYA,
: ……………………………………………………………………………………………….

(dengan poskod) 36800 KG GAJAH, PERAK.

……………………………………………………………………………………………….
Nama Bank BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD No. Akaun
: ……………………………….. 08031020289270
: ………………………………..
(JIKA PEJAWAT AWAM,PEGAWAI TIDAK DIBENARKAN MEMBERI NO AKAUN BANK SELAIN DARI AKAUN BANK
GAJI)
No. H/P 013-3618470
: ……………………………….. achongpatok@gmail.com
Alamat email : ………………………………..

KERANI PENGUNDIAN / KERANI MENGIRA UNDI

JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/ PRK : ………………………………..
Tempat Bertugas: (sila tandakan √) Alamat Tempat Bertugas:
i) Pejabat Pegawai Pengurus ( ) : ………………………………………………………………..

ii) Pusat Penamaan Calon/ PPRU ( ) : ………………………………………………………………..

iii) Pusat Mengundi ( ) SEK. KEB. CHANGKAT LADA 2

: ………………………………………………………………..

TUNTUTAN PERBATUAN
Tarikh KENYATAAN TUNTUTAN KILOMETER
Bertugas mulai dari tarikh pengumuman pilihan raya
8.5.2018 RUMAH DEWAN MILENIUM KG GAJAH 18
…..……… Bertolak dari …………….….. ke ………………………(pergi/balik) ………….km
8.5.2018 RUMAH PUSAT MENGUNDI 5
…..……… Bertolak dari …………….….. ke ………………………(pergi/balik) ………….km
…..……… Bertolak dari …………….….. ke ………………………(pergi/balik) ………….km

Bertugas pada hari pilihan raya * Bantu KTM ambil peti undi
9.5.2018 RUMAH DEWAN MILENIUM & PUSAT MENGUNDI 40
…..……… Bertolak dari …………….….. ke ………………………(pergi/balik) ………….km
63
JUMLAH KILOMETER ………….km

BIL BUTIRAN KADAR AMAUN (RM)

1 Tuntutan Honorarium RM 365.00
……………………..
2 Elaun telefon RM60/ RM50/ RM20
3 Elaun Perjalanan RM14/ RM28/ RM42/ RM56/ RM70/ RM84
JUMLAH TUNTUTAN 421.00
RM…………………… (1+2+3)
Saya mengaku bahawa tuntutan di atas adalah benar bagi urusan rasmi PRU/ PRK dan
bertanggungjawab terhadapnya.

Tandatangan penuntut : …………………. Disahkan oleh Pegawai Pengurus/ PPP

Tarikh : Tandatangan : …………………………………….
Cap Pegawai : …………………………………….
Tarikh : …………………………………….

Pengesahan Pejabat Pilihan Raya Tandatangan : …………………………………….

Cap Pegawai : …………………………………….
Tarikh : …………………………………….

** sila potong yang tidak berkenaan

 BORANG SENARAI SEMAK

( ) : PILIHAN RAYA UMUM (PRU) KE- ( ) : PILIHAN RAYA KECIL (PRK)

JAWATAN PETUGAS SEMASA PRU/ PRK : ………………………………..

PEJABAT PEGAWAI PENGURUS

………………………………………………………………..

DOKUMEN YANG WAJIB DILAMPIRKAN :

Tanda Bil Perkara
(√)
1 Butiran pada borang tuntutan wajib dilengkapkan

2 Salinan Kad Pengenalan yang telah diakui sah

3 Salinan Penyata Bank ( Online/Pengesahan Bank/Buku Akaun) diakui sah

*PENYATA RINGKAS DICETAK DARI MESIN ATM TIDAK DIBENARKAN
4 Surat lantikan petugas yang telah diakui sah

5 Dokumen – dokumen lain yang berkaitan

CATATAN :