FORM MONITORING DAN EVALUASI KESEHATAN LINGKUNGAN

BIDANG KESEHATAN MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

SEKSI : PROMKESLINGKESJAOR
TANGGAL :
NAMA RUMAH SAKIT :
SUPERVISOR :

ADA ADA TIDAK

NO JENIS KEGIATAN / URAIAN TIDAK ADA KET
LENGKAP LENGKAP
DOKUMEN PERIZINAN
1 Ada Izin Lingkungan
2 Ada Izin Pembuangan Air Limbah
3 Ada Izin TPS Sementara
4 Ada Sertifikat Laik Hygiene
5 Sertifikat Penjamah Makanan
KERJASAMA PIHAK KE 3
5 Ada MOU dengan Transporter Limbah b3
6 Ada MOU dengan Pihak Laundry (jika menggunakan
pihak ke 3)

7 Ada MOU dengan Pest Control (jika mengunakan Pihak

ke-3)

8 Ada Izin Rekomendasi Operasional Pest Control (jika

pest control berada di luar tangsel)
9 Ada MOU dengan Catering / Jasa boga
10 Adanya MOU dengan pengangkut limbah domestik
DOKUMEN PEMERIKSAAN
Hasil Pemeriksaan Lab Air Limbah semester terakhir
11
( di Cek 1 bulan sekali)
Hasil Pemeriksaan Lab Air Bersih Semester Terakhir ( di
12
Cek 3 Bulan Sekali)
Hasil Pemeriksaan Fisik Rumah Sakit terbaru ( minimal
13
1 tahun sekali)
14 Hasil Pemeriksaan uji Makanan
13 Hasil Pemeriksaan Uji Alat Makan
14 Hasil pemeriksaan kesehatan Penjamah Makanan
(MCU)
15 Hasil Rectal Swab Penjamah Makanan
16 Hasil Swab Tangan Penajamah Makanan
17 Manifest Limbah Medis
18 Certificate Of Treatment
PELAPORAN
19 UKL - UPL satu tahun terakhir
20 Laporan Triwulan Limah Medis
21 LoogBook Limbah
22 Laporan Pest Control
23 Input Emonev Limbah
24 terdapat Form Swapantau IPAL
25 Input Borang Alkes Bermerkuri
MONITORING LAPANGAN
AREA DAPUR
26 Area dapur bersih
27 Tidak ditemukan vektor di area dapur
Personal Hygiene Penjamah Terjaga ( kuku tidak
28 panjang, pakaian bersih)
29 Penjamah Makanan Memakai APD
30 Pintu masuk dan keluar makanan berbeda
31 Tempat Sampah Tertutup
Troli pengangkutan makanan matang berbeda dengan
32 troli pengangutan
33 Dilakukan Rekondisi Alat Makan
AREA LINEN
33 Tersedia STOK OPNAME Linen
34 Ruang Linen bersih dan kotor terpisah
35 Ruang Linen bersih steril
36 Linen ditaruh pada lemari tertutup
37 Kondisi lemari berdebu
38 troli linen bersih dan kotor berbeda
 39 jalur linen bersih dan dan kotor berbeda
Tempat penyimpanan linen kotor dalam kondisi besih
40
dan tidak berantakan
tersedia sarana cuci tangan di area tempat
41
penyimpanan linen kotor
AREA TPS
42 Tersedia Label di area TPS limbah b3
43 titik koordinat terpasang di lokasi tps b3
44 dipisahkan ruangan antara limbah domestik dan b3
45 tersedia apar di area TPS Limbah b3 Tersedia
46 tersedia fasilitas cuci tangan di area TPS

CATATAN LAIN YANG DITEMUKAN :

Tangerang Selatan, ………………………….... 20 ...

Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit …………………… Petugas Penilai / Pemeriksa,

( …………………………………... ) ( ………………………………... )
NIP : …………………………. NIP : …………………………