FORM AUDIT LINGKUNGAN

AREA BANGSAL

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RS PRIMA TERNATE
Tanggal : ……………………………………………….

Ruangan : ……………………………………………….

Auditor : ……………………………………………….

PENILAIAN
NO KRITERIA
2 1 0 NA
1 Kursi/meja dan loker bersih dan terawat baik Clean utility
room
2 Ruangan bersih dan tidak terdapat peralatan/item yg tidak
pada tempatnya
3 Area klinis dan bersih tidak ada makanan dan minuman
4 Perlengkapan kerja tampak tidak ada debu, kotoran dan
tumpahan (misal : telp, keyboard, folder status pasien)
5 Area atas, bawah, area yg sulit terjangkau tidak ada debu dan
kotoran.
6 Perlengkapan bebas dari kotoran dan debu dan terpelihara
dengan baik.
7 Lantai termasuk area siku dan pojok bebas dari debu dan pasir.
8 Semua produk steril disimpan diatas/dalam lemari
9 Peralatan/item steril tersimpan sesuai tgl (sampel 2 item dan
cek tgl kadaluwarsa)
10 Trolley perawatan luka bersih dan terawat dg baik
11 Kamar mandi bersih dan bebas dari peralatan spt pot bab,
urinal pot, gelas ukur dll
12 Kamar mandi dan item peralatan di kamar mandi bersih dan
tidak berbau
13 Peralatan yang digunakan bersih, terawat dan disimpan
dilemari
14 Tidak ada Peratalan/item yang tidak digunakan disimpan
dilemari terkunci
15 Kepatuhan penggunaan Desinfektan sesuai dengan kebijakan
16 Produk yang tepat digunakan untuk membersihkan dan
menggunakan pelarutan yang tepat
17 Kain pel dicuci dengan bersih
18 Alat Pelindung Diri tersedia
TARGET : 85 %
TOTAL SKOR
NILAI = Total Skor / 36 X 100 %
Ket : Penilaian : 2 = Tercapai, 1 = Sebagian tercapai, 0 = Tidak tercapai, NA = Tidak ada