AUDIT TOOL INFECTION CONTROL PENGELOLAAN SAMPAH

Ruang / Unit : ............................................ Tanggal Audit : ...... /...... /.........

Auditor : ............................................

NO PENGELOLAAN SAMPAH YA TDK TA KETERANGAN

1 Jika terdapat praktek pembakaran sampah medis sudah
teregistrasi.
2 Semua pembuangan sampah diklasifikasikan menurut
kantong plastik :
a. Sampah medis : kantong kuning
b. Sampah umum/non medis : kantong hitam
c. Sampah benda tajam : sharp/box kontainer
3 Staff mendapatkan edukasi tentang penanganan sampah
yang aman dan tepat
4 Tempat penyimpanan sampah bersih dan rapi
5 Kantong sampah medis terdapat diberi label dan aman
sebelum dibuang
6 Tidak terdapat penyimpanan sampah di koridor atau area
lainnya yang tidak tepat di dalam/luar fasilitas tunggu pada
saat pengumpulan sampah
7 Pembuangan sampah berbahaya dan berbau terpisah dari
pembuangan lainya pada transportasi
8 Semua kantong plastik sampah harus penuh tertutup
didalam bak sampah untuk meminimalkan risiko injury
9 Semua tempat sampah menggunakan tempat sampah
injak,tertutup dan berfungsi baik
10 Semua tempat sampah terlihat bersih –luar dan dalam
11 Kantong sampah diangkat dari area perawatan setiap hari
12 Tidak ada pengosongan sampah medis dari satu kantong ke
kantong lainnya
13 Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi penuh.
Kantong tidak lebih dari 2/3 penuhnya
14 Semua tempat sampah medis terjaga keamanannya dan
tidak terjangkau publik
15 Tempat penyimpanan sampah medis aman (depo sampah
medis) dari serangga/pest,atau elemen lainnya ,terkunci dan
tidak dapat dijangkau umum
16 Tidak terdapat benda yang tidak tepat di depo sampah
17 Depo sampah bersih dan rapi
TOTAL

Keterangan: Beri tanda (√ ) pada kotak yang tersedia

Kategori Pengelolaan :
 < 75 % : Pengelolaan minimal
 76 % - 84 % : Pengelolaan intermediate
 > 85 % : Pengelolaan Baik
Skoring nilai kepatuhan : IPCN/AUDITOR

Total YA
----------------------------- x 100 %
Total YA dan TIDAK ( ………………………………)