INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI

DAPUR

Standar : Dapur selalu terpelihara bersih dan rapi sesuai peraturan untuk mengurangi risiko
infeksi silang
Tanggal : Ward/ Lokasi :
Auditor :

No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar

1 Lantai bersih dan kering

2 Area-area sudut tidak ada debu atau bercak yang

melekat

3 Tidak ada binatang ( kecoak, lalat, tikus atau

telur binatang/ sarang )

4 Peralatan semua tertata rapi, bersih ( dalam

keadaan kering )

5 Terpasang alat penangkap lalat.

6 Semua material pembersih alat makan ada

label dan disimpan dengan baik

7 Tempat cuci tangan bersih dan lengkap

( ada sabun dan tissue pengering )

8 Melakukan cuci tangan dan memakai apron saat

menyiapkan makanan

9 Kondisi semua peralatan dapur baik dan tidak

ada yang tidak layak pakai (mis: skrup lepas/
kendor, lem lepas )

10 Lemari, laci dan rak penyimpan bahan makanan

matang atau mentah dalam keadaan bersih dan
baik.

11 Trolley makanan dalam keadaan bersih dan baik.

12 Lemari es bersih dan tidak tampak ada bunga es

13 Ada alat pengukur suhu lemari es dan alat ber-

fungsi baik.

14 Ada bukti cek list suhu dicatat setiap hari. < 8°C ( kulkas )

15 Semua makanan pasien ada label ( tanggal dan

nama pasien )

16 Tidak ada obat/ darah disimpan bersama makan-

 an

No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar

17 Microwave dalam keadaan bersih

18 Toaster dalam keadaan bersih

19 Tempat penyimpanan susu bersih

20 Roti tersimpan dengan bersih dalam wadah yang

tertutup

21 Pada makanan kemasan terdapat tanggal expired

date.

22 Mesin pembuat es bersih dan sendok es ter-

simpan dalam wadah tertutup.

23 Semua lantai, dinding dan plafon tidak ada yang

retak.

24 Semua makanan dalam kondisi tertutup.

25 Mesin pencuci piring dan lain-lain dalam kondisi

bersih dan berfungsi baik.

26 Lap untuk pengering peralatan bersih

27 Tempat sampah cukup dan tertutup serta berlabel

sampah umum.

28 Dispenser air bersih dan terpelihara.

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
Penanganan spesimen

Standar : Spesimen ditangani dengan cara yang tepat agar tidak terjadi risiko infeksi silang terhadap
semua staf
Tanggal : Ward/ Lokasi :
Auditor :
No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar
1 Rumah sakit mempunyai prosedur lengkap
tentang penanganan spesimen

2 Semua staf telah mendapat pelatihan tentang

penanganan spesimen termasuk staf penerima.

3 Spesimen yang akan dikirim ke laboratorium

mikrobiologi disimpan dalam kontener yang sesuai

4 Pasien diberikan kontener yang tepat bila spesi-

men akan diambil sendiri oleh pasien di rumah
( tanyakan kepada salah satu staf )

5 Spesimen disimpan dalam plastik yang dapat di-

rekatkan untuk pengiriman

6 Kantong plastik spesimen tidak di rekatkan

dengan klip kertas atau staples

7 Spesimen yang menunggu untuk dikirim disimpan

di tempat yang jauh dari area publik dan
area staf

8 Tersedia lemari es jika diperlukan

9 Spesimen tidak disimpan bersama dengan

makanan

10 Tidak terjadi kebocoran selama pengiriman atau

terjadi kontaminasi pada spesimen

11 Pemeriksaan spesimen dilakukan di area yang

tepat yang telah ditentukan

12 Area pemeriksan dibersihkan setelah dipakai.

13 Sisa spesimen pemeriksaan dibuang di tempat

yang telah ditentukan

SKOR YANG DICAPAI = %

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
LINGKUNGAN

Standar : Lingkungan tetap dipelihara secara tepat untuk mengurangi risiko infeksi silang.

Tanggal : Ward/ Lokasi :

Auditor :
No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar
1 Tersedia fasilitas cuci tangan

2 Kerangka tempat tidur bersih dan bebas dari debu

Barang-barang berikut ini bebas dari percikan,

kotoran, debu, bekas tangan dan tumpahan
3 Lemari pasien
Kursi , sofa
Meja pasien

Bagian-bagian dari alat berikut dalam keadaan baik

4 Lemari pasien
Kursi-kursi
Meja-meja

5 Semua kursi dan bangku di area klinik tertutup

dengan material yang tidak tembus

6 Lantai termasuk sudut dan pojok bebas dari debu

atau kerak.

7 Semua permukaan baik yang tinggi atau yang

rendah bersih dari debu dan kotoran.

8 Tirai dan krei bebas dari debu dan kotoran.

9 Ada bukti program cuci tirai yang efektif

10 Lubang ventilasi bersih dan bebas dari debu

11 Bel pasien bersih dan bebas dari debu linen

12 Alat-alat di ruang kerja tampak bersih : telepon,

keyboard komputer, dll

Clean Utility
13 Ada area yang jelas untuk alat yang bersih dan
yang steril

14 Ada fasilitas cuci tangan di CU

15 Lantai termasuk sudut dan pojok bebas dari debu

dan kerak

16 Semua permukaan yang rendah dan tinggi bebas

dari debu dan kerak

17 Laci, permukaan bagian dalam dan luar bersih dan

bebas dari debu dan tumpahan
No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar
18 Tidak ada barang yang diletakkan di lantai

Kamar Mandi Pasien

19 Kamar mandi bersih

20 Tidak ada barang yang tidak terpakai / tidak digunakan.

21 Lantai, wastafel, kloset dan aksesori bersih

22 Dinding, tempat sabun bersih

23 Tirai mandi bersih.

24 Lantai termasuk sudut dan pojok bersih.

Toilet
25 Toilet dan area sekitarnya bersih

26 Lantai termasuk sudut dan pojok bersih dan bebas

dari kerak

27 Tersedia fasilitas cuci tangan termasuk sabun dan

kertas pengering

Dirty Utility
28 Ada wastafel untuk cuci tangan
alat-alat pasien

29 Ada tempat khusus untuk membuang cairan tubuh.

30 Ruang bersih dan tidak terdapat barang yang tidak

dibutuhkan

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
PENYIMPANAN DAN TRANSPORTASI VAKSIN

Standar : Vaksin disimpan dan diberikan secara aman.

Tanggal : Lokasi :
Auditor :

No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan

1 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang
penyimpanan dan transportasi vaksin.

2 Struktur organisasi memastikan distribusi,

kepatuhan dan monitoring kebijakan dan prosedur
tentang vaksin.

3 Vaksin segera disimpan, kedalam

lemari pendingin.

4 Lemari pendingin untuk vaksin harus khusus.

5 Lemari pendingin tidak boleh mengalami putus

aliran listrik.

6 Lemari pendingin vaksin harus mempunyai

termometer yang menunjukkan suhu dibagian .
dalam dan luar

7 Suhu harus diperiksa dan dicatat setiap hari.

8 Suhu yang tercatat harus berkisar antara 2-8° C.

9 Ada sistim yang tervalidasi dalam mempertahan-

kan rantai dingin.

10 Lemari pendingin hanya khusus digunakn untuk

menyimpan vaksin.

11 Vaksin tidak disimpan di bagian pintu atau didalam

laci terpisah dibagian bawah dari lemari pendingin.

12 Penyimpanan vaksin didalam lemari pendingin

harus adekwat mis. sampai 50%.

13 Tersedia lemari pendingin yang sesuai apabila

rusak atau perlu diperbaiki.

14 Ada sistim yang mengatur terhadap pembuangan

vaksin yang kedaluarsa/ surplus/rusak.
No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan
15 Semua vaksin belum kedaluarsa.

16 Stok vaksin diputar dan dipergunakan sesuai tanggal.

17 Permukaan bagian atas dari lemari pendingin tidak

digunakan untuk menyimpan barang.

18 Ada penanggung jawab terhadap penggunaan yang

tepat, penyimpanan dan transportasi vaksin.

19 Staf pernah mengikuti pelatihan termasuk petunjuk

dan informasi tentang penggunaan, penyimpanan
dan mempertahankan rantai dingin.

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
DEKONTAMINASI DICSSD

Tanggal : Lokasi : Auditor :

No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar

Rumah sakit mempunyai prosedur dan kebijakan

tentang pembersihan, disinfeksi, inspeksi,
1
pengemasan, pembuangan, sterilisasi, transportasi
dan penyimpanan.

Struktur organisasi memastikan distribusi, kepatuhan

2 dan pengawasan terhadap kebijakan dan prosedur
dekontaminasi.

Tidak terbukti rumah sakit memakai kembali alat yang

3
sekali pakai.

Instrumen yang terkontaminasi disimpan dengan aman

4
sebelum di dekontaminasi.

Tersedia mesin disinfektor dan digunakan secara rutin

5 untuk mencuci/ disinfeksi instrumen bedah yang re-
useable.

Mesin disinfektor harus di di test secara periodik oleh

6
petugas yang qualified.

Pembersihan harian dan mingguan dan pemeriksaan

7
keamanan dilakukan dan dicatat.

Semua pengguna mesin harus telah mendapat

8 pelatihan dan ada sertifikat penggunaan mesin yang
semestinya.

Mesin disinfektor mengeluarkan print out dari semua

9
siklus sehingga dapat di dokumentasikan.

Instrumen diperiksa setelah di proses oleh mesin

10
disinfektor dan dilanjutkan sesuai SOP
Ultra Sonic Cleaner ( USC )
11 USC diletakkan dalam ruangan dirty utility.

Instrumen tidak dicuci secara manual sebelum

12
dimasukkan kedalam USC.
13 Terdapat definisi pola loading dan maks loading.
14 USC memiliki pinggiran yang kuat dan rapat.
15 Alat dikosongkan setelah setiap siklus.

Instrumen diperiksa tentang kebersihannya setelah

16
siklus pencucian sesuai SOP

Semua pengguna mesin telah mengikuti pelatihan dan

17
bersertifikat
Tangki air dibersihkan bila tampak kotor setiap hari
18
sesuai SOP.
19 Strainer dan filter dibersihkan atau diganti tiap hari.
20 Pemeriksaan kwartalan dilakukan.

Hasil test dan dokumentasi pemeliharaan disimpan

21
pada mesin.
 Pemeriksaan kwartalan dan tahunan dilakukan oleh
22
tenaga terdaftar independen.

USC hanya digunakan jika mesin disinfektor

23 merupakan kontraindikasi, atau sebelum di
dekontaminasi dalam mesin disinfektor.

Sistim sterilisasi uap digunakan, dipelihara dan

24
dioperasikan sesuai Manual book yang ada.

Tes kontrol otomatis- pencatatan suhu dan holdingtime

25 dicatat harian sebelum digunakan dalam logbook
sterilizer.

26 Alat sterilisasi bersih dan dalam keadaan baik.

Penampungan air dikeringkan dan ditinggalkan dalam

27
keadaan bersih dan kering pada setiap akhir sesi.

Hanya "sterile water for irrigation" yang digunakan

28 dalam autoclave dan botol yang terbuka harus
dibuang.

Hanya staf yang terlatih yang diijinkan menggunakan

29
sterilizer.

Semua alat yang akan disterilkan tidak dibungkus dan

30 tidak memiliki lumen kecuali sterilizer memiliki siklus
vakum.

31 Sterilizer ditempatkan dalam ruang yang bersih.

Lingkungan
Ada ruang cuci/ ruang kotor dan ruang bersih yang
32
terpisah.

Container pembawa alat yang digunakan:bersih dan

33
tidak rusak.
34 Sistim alur kerja dari yang bersih ke yang kotor.
35 Semua alat disimpan bersih dan tertutup.

Tersedia APD yang memadai mis.disposble

36
gloves,apron plastik, goggles.

Produk steril dan bersih disimpan dalam container

37
yang baik, diatas batas lantai.
Furnitur dan lingkungan tampak bersih tanpa cairan
38
tubuh, debu, atau kotoran.
39 Tidak ada barang single use yang dipakai ulang.
Ada ventilasi yang adekwat dalam ruangan bersih dan
41 kotor untuk pekerjaan dengan mesin disinfektor dan
sterilizer.

SKOR YANG DICAPAI = %

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
Pemakaian Alat Pelindung Diri

Standar : Untuk mencegah infeksi silang maka staff harus memakai alat ppelindung diri yang tepat dan
benar sesuai kebutuhan saat akan melakukan prosedur/kegiatan yang berisiko terjadi paparan

Tanggal : Lokasi :
Auditor :

No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan

1 Sarung tangan steril dan non steril hrs
tersedia di area klinik/Ward

2 Digunakan saat prosedur invasive

3 Sarung tangan steril dipakai saat kontak

dengan area/ bagian steril

4 Kontak dengan mukus membran

5 Saat menangani darah atau cairan tubuh

6 Digunakan satu kali pemakaian

7 Cuci tangan setelah melepaskan gloves

8 Apron digunakan dimana ada risiko akan

mengotori baju

9 Apron dipakai hanya satu kali prosedur

atau setelah aktivitas/ episode perawatan
pasien selesai

10 Gaun digunakan bila ada risiko tinggi

akan terjadi paparan ke tubuh staff

11 Masker dan pelindung mata digunakan

saat ada risiko percikan ke wajah

12 Respiratories proteksi ( masker N95 )

digunakan bila ada indikasi : TBC paru

SKOR YANG DICAPAI = %

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
Penanganan & Pengiriman Linen

Tanggal : Lokasi : Auditor :

NO Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan

1 Linen bersih disimpan diarea yang ditetapkan

2 Tempat linen bersih tidak berdebu

3 Terdapat sekat antara ruang linen bersih dan linen kotor

Linen bersih ditempatkan dalam lemari dan tertutup

4
(mencegah kontaminasi debu)

Linen kotor ditempatkan dalam kantong sesuai warna

5 yang ditetapkan ( linen infeksius/noda darah dan linen
kotor)

6 Kantong linen kotor diisi 2/3 bagian dan aman

7 Kantong linen ditempatkan pada area yang ditetapkan

8 Tidak meletakkan linen kotor dilantai

Petugas menggunakan APD lengkap saat menangani

9
linen kotor
10 Area laundry, bersih dan terpelihara

Tersedia instruksi manual pemakaian disinfektan dan

11
diberi label

12 Ada SOP Laundry dan yang terkait

Ada bukti petugas mendapat sosialisasi proses

13
penatalaksanaan linen bersih dan linen kotor

14 Ada Exhaust dan berfungsi baik

15 Terdapat sarana cuci tangan (handrub / wastafvel)

Petugas melaksanakan cuci tangan ( sebelum dan

16
sesudah prosedur )

Troli lenen dibersihkan sebelum dan setelah selesai

17
digunakan

SKOR YANG DICAPAI = %

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN AUDIT
Pengelolaan Sampah

Standar : Sampah dibuang dengan aman dan benar untuk mencegah risiko kontaminasi dan
kecelakaan
Tanggal : Lokasi :
Auditor :

No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan

Petugas telah mendapat edukasi
1 penaganan sampah
Semua sampah dikirim ke TPA secara
2 aman dan benar
3 Ada ruang TPS yang terjaga dengan
baik ( tertutup ) dan bersih

4 Ada ruang /tempat sampah lokasi jauh

dari area publik

Tempat sampah aman dan tidak dapat

5 diakses oleh umum

Jenis sampah jelas sesuai warna kantong

6 yang ditetapkan

Semua tempat sampah dibersihkan saat

kembali ke Ward/departemen
7
Trolley sampah dalam kondisi baik tidak
8 bocor dan berlubang/tertutup

Penyimpanan sampah medis berbeda

9 dengan sampah umum

10 Sharp box tertutup rapat/diplester

11 Sharp Box berlabel dan posisi aman

Sampah biologis sudah di autoklav
12 sebelum dibawa ke TPS

13 Spill Kit tersedia dan aman

14 Fasilitas cleaning bersih dan rapih

15 Semua kantong sampah diikat dengan
baik saat transportasi.
16 Tidak ada penumpukan sampah diarea
publik/koridor
17 Ada system transportasi sampah u/
menghindarkan dibawa dengan tangan
Sampah medis dibawa dengan trolley
18 berbeda
Kantong sampah tersedia cukup sesuai
19 ukuran yang dibutuhkan.

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :
TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :
 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
Penanganan dan Pengiriman Sampah di Departemen/Ruangan

Standar : Sampah dibuang dengan aman dan benar untuk mencegah risiko kontaminasi dan kecelakaan
Tanggal : Lokasi :
Auditor :
No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan
1 Ada SOP untuk pembuangan sampah

Semua kantong terikat baik saat

2
transportasi ke TPS

3 Sampah medis dalam kantong kuning

4 Tempat sampah harus bertutup

5 Tempat sampah berfungsi baik

6 Tempat sampah bersih

Tersedia tempat sampah medis, non medis
7
dan benda tajam

Staff paham tentang SPO pembuangan

8
sampah

Semua petugas tersosialisasi tentang SPO

9
penaganan sampah sesuai jenisnya

10 Pembuangan sampah sesuai jenis sampah

Petugas patuh terhadap pembuangan

11
sampah B3
Kantong sampah medis harus diganti setiap
12
hari
Kantong sampah tidak melebihi dari 3/4
13
bagian

14 Kantong sampah terikat dengan baik

Wadah anti bocor/tidak tembus cairan saat

15
transportasi organ/jaringan tubuh

16 Kantong sampah tidak terdapat dilantai

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
Penanganan dan Pengiriman Sampah Benda Tajam

Standar : Benda tajam/ kejadian tertusuk benda tajam ditangani dengan tepat untuk mencegah risiko
kecelakaan atau infeksi
Tanggal : Lokasi :
Auditor :
No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan
1 Wadah khusus Sharp Box tersedia

2 Sharp Box tidak terisi melebihi garis

yang tertera/tidak melebihi dari 3/4

Terbuat dari bahan tidak tembus cairan

3
dan tusukan
4 Terpasang dengan baik ( tutupnya )

5 Ada label jelas

6 Disimpan dengan aman jauh dari area

umum dan jangkauan anak-anak

7 Ditempatkan ditempat yang lebih tinggi

dari lantai

8 Bila sudah terisi sampai batas yang

ditentukan harus segera dibuang

10 Sharps Box selalu tersedia di trolley

obat suntik/area di mana obat injeksi
disiapkan
11 Sharps Box harus bersih
12 Sharps Box segera diganti bila sudah
penuh 3/4.

13 Tidak Re-cap jarum suntik

14 Semua jarum dibuang dalam sharps box

15 Ada SPO pembuangan jarum

16 Ada SPO pencegahan dan penanganan

tertusuk jarum

17 SPO tersosialisasi kepada staff

18 Ada Poster untuk pencegahan tertu-

suk jarum

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :
TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :
 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
TUMPAHAN DARAH DAN CAIRAN TUBUH

Standar : Penanganan paparan darah atau substansi tubuh berhubungan dengan cara mengurangangi
risiko infeksi silang
Tanggal : Lokasi :
Auditor :
No Diskripsi Ya Tidak N/A Komentar
1 Rumah sakit mempunyai SPO yang berhubungan
dengan paparan cairan tubuh.

2 Staf telah mendapat pelatihan mengenai terpapar

cairan tubuh pasien

3 Staf yang kontak dengan paparan telah mendapat

imunisasi terhadap Hepatitis B

4 Staf mengetahui bagaimana prosedur yang harus

dilakukan bila mengalami paparan cairan tubuh
pasien

5 Semua peralatan dan lingkungan tampak bersih

tidak terdapat substansi tubuh, kotoran atau debu
linen.

6 Spill kit tersedia untuk dekontaminasi dan

membersihkan tumpahan darah/cairan tubuh pasien.

7 Alat proteksi diri tersedia.

8 Peralatan yang dipakai untuk membersihkan

tumpahan cairan tubuh adalah disposable.

9 Disinfektan yang sesuai tersedia untuk pembersih

an semua tumpahan cairan tubuh.

10 Peralatan medis yang terkontaminasi dengan cairan

tubuh dibersihkan sesuai SPO.

11 Furniture yang terkontaminasi dengan cairan tubuh

dan tidak dapat dibersihkan, tidak dipakai.

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :

TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :

 INSTRUMEN AUDIT PENGENDALIAN INFEKSI
Penanganan dan Pengiriman Sampah Benda Tajam

Standar : Benda tajam/ kejadian tertusuk benda tajam ditangani dengan tepat untuk mencegah risiko
kecelakaan atau infeksi
Tanggal : Lokasi :
Auditor :
No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan
1 Wadah khusus Sharp Box tersedia

2 Sharp Box tidak terisi melebihi garis

yang tertera/tidak melebihi dari 3/4

Terbuat dari bahan tidak tembus cairan

3
dan tusukan
4 Terpasang dengan baik ( tutupnya )

5 Ada label jelas

6 Disimpan dengan aman jauh dari area

umum dan jangkauan anak-anak

7 Ditempatkan ditempat yang lebih tinggi

dari lantai

8 Bila sudah terisi sampai batas yang

ditentukan harus segera dibuang

10 Sharps Box selalu tersedia di trolley

obat suntik/area di mana obat injeksi
disiapkan
11 Sharps Box harus bersih
12 Sharps Box segera diganti bila sudah
penuh 3/4.

13 Tidak Re-cap jarum suntik

14 Semua jarum dibuang dalam sharps box

15 Ada SPO pembuangan jarum

16 Ada SPO pencegahan dan penanganan

tertusuk jarum

17 SPO tersosialisasi kepada staff

18 Ada Poster untuk pencegahan tertu-

suk jarum

SKOR YANG DICAPAI =

STATUS :
TANGGAL AUDIT YANG AKAN DATANG :
 Infection Control Audit Tools
ISOLATION PRECAUTIONS

Standar : Untuk mencegah infeksi silang dan proteksi pasien, staff dan pengunjung
Tanggal : Lokasi : Auditor :

No Diskripsi Ya Tidak N/A Catatan