Anda di halaman 1dari 1

Nama pasien : ..............................

Tanggal lahir : ..............................


No. Rekam Medis : ..............................

FORMULIR EDUKASI PENOLAKAN RENCANA ASUHAN

RENCANA ASUHAN YANG DITOLAK: Menolak rawat inap

ALASAN PENOLAKAN:
Tidak ada yang menunggu, dan akan kontrol saja
Tanda tangan dan
Tangga Materi Edukasi Risiko Penolakan Nama Lengkap
l Pasien Keluarga Staf RS
Jam (Hubungan)

3 Maret Pasien ini memerlukan pemberian cairan dan pemantauan


2019 terhadap adanya cairan yang rembes. Sehingga memerlukan
pemeriksaan laboratorium. Kalau tidak terpantau, tidak dapat
diketahui bila pasien syok. Keterlambatan penanganan syok
dapat berakibat fatal.

Anda mungkin juga menyukai