FORMULIR MONITORING PENERAPAN KEWASPADAAN STANDARD

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH

Ruangan : ………………………………
Bulan : ………………………………
Tanggal input : ………………………………

No Indikator Penilaian Ya Tidak Keterangan

A Fasilitas Kebersihan Tangan
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia handuk kertas atau tissue di
setiap wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan yang
tidak tepat
4 Wastafel atau fasilitas cuci tangan
dalam keadaan bersih
5 Ada tempat sampah di bawah
wastafel
6 Tersedia handrub di setiap ruangan
7 Tersedia poster cuci tangan
8 Tersedia air bersih dan kontinyu
9 Ketersediaan fasilitas konsisten
10 Wastafel diklorinisasi secara periodic
Skor : ya/10 x 100% =
B Penanganan Limbah Padat
1 Pemisahan limbah dilakukan segera
oleh penghasil limbah
2 Limbah infeksius dimasukkan ke
dalam kantong plastic kuning
3 Limbah non infeksius dimasukkan ke
 dalam kantong plastic hitam
4 Limbah yang setelah ¾ penuh diikat
5 Limbah segera dibawa ke tempat
pembuangan sementara
6 Tempat sampah dalam kondisi bersih
7 Tersedia trolly tertutup untuk
mengangkut sampah
8 Tersedia tempat penampungan
sementara di area terbuka, mudah
dibersihkan, dan dipisahkan sesuai
jenis limbah
9 Tempat sampah tersedia (cukup) di
setiap ruangan
10 Tersedia Instalasi Pengolahan Air
Limbah (IPAL) dan berfungsi dengan
baik
Skor : Ya/10 x 100% =
C Penanganan Limbah Tajam
1 Tidak ada petugas yang tertusuk
jarum atau benda tajam
2 Kotak limbah tajam tersedia di
ruangan
3 Kotak limbah benda tajam sudah
memenuhi standar (tahan tusuk,
tahan air)
4 Kotak limbah benda tajam jika ¾
penuh ditutup rapat atau disegel
sebelum dibuang
5 Ada alur penanganan kecelakaan
tertusuk jarum atau limbah tajam
6 Petugas tidak menutup kembali jarum
suntik bekas pakai
7 Petugas tidak memberikan benda
 tajam habis pakai ke orang lain
8 Jika harus memberikan benda tajam
ke orang lain harus menggunakan
container
Skor : Ya/ 8 x 100% =
D Pemakaian APD
1 Tersedia APD di ruangan secara rutin
2 Penyimpanan APD di tempat yang
bersih dan mudah didapat
3 Ada prosedur penggunaan APD di
ruangan
4 APD digunakan sesuai indikasi
5 APD dibuang di tempat sampah
infeksius
6 Petugas mencuci tangan sebelum
memakai dan melepas APD
7 Petugas melepas APD ketika
tindakan selesai
8 Petugas tidak menggunakan APD
jalan – jalan
Skor : Ya/ 8 x 100% =
E Pengelolaan Lingkungan Pasien dan
Ruang Perawatan
1 Ada jadwal pembersihan ruangan
secara rutin oleh petugas kebersihan
dan petugas ruangan
2 Ada poster himbauan menjaga
kebersihan lingkungan
3 Penjaga pasien dibatasi
4 Tidak ditemukan serangga di ruangan
pasien
5 Kebersihan ruangan dilakukan
minimal 2x sehari
 6 Lantai tampak bersih dan tidak
berlubang
7 Tidak ada lawa – lawa pada dinding
dan plafon
8 Toilet petugas dan pasien bersih dan
kering
9 Peralatan medis dan non medis
bebas dari debu dan tertata rapi
10 Tersedia tempat sampah yang cukup
11 Sprei dan laken diganti secara rutin
12 Aliran wastafel lancer
13 Sampah tidak digantung di tempat
tidur
14 Tidak ada jemuran pakaian di luar
maupun di dalam ruangan
Skor : Ya/14 x 100% =
F Pengelolaan Peralatan Pasien
1 Petugas mengetahui kriteria peralatan
di ruangan
2 Petugas tidak melakukan pencucian
peralatan kotor di ruangan
3 Pembersihan lantai dengan tumpahan
cairan tubuh atau darah
menggunakan natrium hipoclirine 1%
4 Peralatan steril disimpan di lemari
yang bersih, kering, dan tidak
tercampur dengan barang lain
5 Perawatan steril memiliki label steril,
indicator steril, dan tanggal proses
6 Petugas sebelum menggunakan
peralatan membaca indicator steril,
label, dan kemasan
7 Tidak ditemukan peralatan medis,
tabung laboratorium, dan BAHP
 kadaluarsa
Skor : Ya/7 x 100 % =
G Penempatan Pasien
1 Pasien ditempatkan sesuai jenis
penyakitnya
2 Pasien dengan transmisi kontak,
droplet, dilakukan kohorting
3 Petugas mengetahui alur
penempatan pasien berdasarkan cara
transmisi
Skor : Ya/ 3 x100% =
H Etika Batuk
1 Petugas mampu melakukan praktik
batuk yang baik
2 Petugas melakukan edukasi etika
batuk pada pasien
3 Ada SPO tentang etika batuk
4 Ada poster etika batuk
5 Petugas yang sedang sakit influenza
menggunakan masker saat jaga
Skor : Ya/5 x 100% =
I Praktek Menyuntik yang Aman
1 Petugas tidak menutup kembali jarum
suntik bekas pakai
2 Petugas melakukan rekeeping
dengan satu tangan jika diperlukan
3 Tidak memberikan benda tajam habis
pakai ke orang atau petugas lain
4 Jika harus memberikan benda tajam
ke orang lain harus menggunakan
container
5 Petugas membuang limbah medis
tajam ke dalam safety box
 Skor : Ya/5 x100 %=
J Pengelolaan Linen
1 Ada SPO penanganan linen
2 Linen kotor kering dimasukkan dalam
wadah kantong plastic hitam
3 Linen infeksius atau kotor terkena
cairan tubuh pasien (darah, feses,
muntahan, urin, pus, dll) dimasukkan
dalam kantong plastic kuning
4 Linen tidak berserakan di lantai
5 Linen diangkut setiap hari oleh
petugas
6 Kantong linen selalu tersedia
7 Petugas memakai APD
8 Petugas melakukan pencatatan
jumlah linen kotor
9 Mencatat jumlah linen yang diambil
dari lemari bersih
10 Mendistribusikan linen menggunakan
trolly yang berbeda dengan linen
kotor
Skor : Ya/ 10 x 100% =

TIM PPI

dr. Dian Anggraeni