Kotagajah, 21 Februari 2023

Nomor : /PRIBI/KOTAGAJAH/II/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Ranting IBI
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPB 1 Kecamatan Kotagajah
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nina Widiya Andriyani, Amd.Keb
No. KTA : 1805.1800.0172
No. STR : 10 02 5 2 2 23-4615919
Alamat : Ganjar Agung RT.10 RW.04 Kecamatan Metro Barat Kota Metro

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk melaksanakan Praktik Bidan di

Puskesmas Rawat Inap Kotagajah dengan alamat Jalan Jendral Sudirman Kotagajah Kecamatan
Kotagajah Kabupaten Lampung Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Fotocopy Ijazah,
2. Fotocopy STR yang berlaku,
3. Fotocopy KTP,
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
5. Surat Keterangan tidak melanggar Kode Etik Profesi,
6. Surat Keterangan Melaksanakan Praktik dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
7. Pasfoto ukuran 4x6 cm 4 lembar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

 
Pemohon
 

Materai 10000

Nina Widiya Andriyani, Amd.Keb

KTA : 1805.1800.0172
 Kotagajah, 21 Februari 2023
Nomor : /PRIBI/KOTAGAJAH/II/2023 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Ranting IBI
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPB 1 Kecamatan Kotagajah
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Minu Mawarsih, Amd.Keb
No. KTA :
No. STR :
Alamat :

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk melaksanakan Praktik Bidan di

Puskesmas Rawat Inap Kotagajah dengan alamat Jalan Jendral Sudirman Kotagajah Kecamatan
Kotagajah Kabupaten Lampung Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

8. Fotocopy Ijazah,
9. Fotocopy STR yang berlaku,
10. Fotocopy KTP,
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
12. Surat Keterangan tidak melanggar Kode Etik Profesi,
13. Surat Keterangan Melaksanakan Praktik dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
14. Pasfoto ukuran 4x6 cm 4 lembar.

Demikian permohonan ini saya sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

 
Pemohon
 

Materai 10000

Nina Widiya Andriyani, Amd.Keb

KTA : 1805.1800.0172