Bandar Jaya, 20 Agustus 2021

Nomor : Lepas Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Ranting IBI
Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPB 1 ....................
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Luluk Khairunisa, Amd. Keb
No. KTA : 123456790
No. STR : 1236780099887
Alamat : Kecamatan Terbanggi Besar Kabupaten Lampung Tengah

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk melaksanakan Praktik Bidan di

...........................................................

Sebagai pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto Copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Sutar keterangan melaksanakan praktik dari fasilitas kesehatan
7. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pemohon

Luluk Khairunisa, Amd. Keb

No. KTA. 12234567890098