Kotagajah, 10 Mei 2023

Nomor  : /PRIBI/KOTAGAJAH/II/2023 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Ranting IBI
Perihal  : Permohonan Rekomendasi SIPB 1 Kecamatan Kotagajah
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Suyanti, Amd. Keb
No. KTA : 1805.1907.0243
No. STR : 10 02 5 2 2 23-4651031
Alamat : Kampung Baru, RT/RW 033/016, Kampung Kota Gajah, Kec. Kota Gajah,
Kab. Lampung Tengah

Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk melaksanakan Praktik Bidan di UPTD
Puskesmas Rawat Inap Kotagajah Jl. Jendral Sudirman Kecamatan Kotagajah Lampung Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto Copy KTP
4. Surat keterangan sehat dari dokter
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Surat keterangan melaksanakan praktik dari fasilitas kesehatan
7. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanaya kami ucapkan terima kasih.

 
Pemohon
 

Materai 10000

Suyanti, Amd. Keb

KTA. 1805.1907.0243