PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBAKUNG
Jalan Raya Selatan KalibakungTelp (0283)4690233
e-mail : puskesmaskalibakung99@gmail.com

Kalibakung, 11 Juli 2020

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Bendel Yth. Bupati Tegal
Perihal : Pengajuan Izin Pembuangan Cq. Kepala DLH Kab. Tegal
Limbah Cair (IPLC) di -
Slawi

Dalam rangka pelaksanaan perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup pada usaha
dan/atau kegiatan kami, maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pembuangan Limbah
Cair (IPLC). Sebagai kelengkapan permohonan dimaksud kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Data Administrasi terdiri dari :

a. Foto Copy Akta Pendirian
b. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Penanggung Jawab Usaha
c. Foto Copy Izin Lokasi
d. Foto Copy IMB
e. Foto Copy Izin Operasional

2. Data Teknis yang terdiri dari :

a. Foto Copy Dokumen DPLH
b. Hasil Analisis Baku mutu air limbah 3 (tiga) bulan terakhir (uji laboratorium) limbah cair usaha
dan/atau kegiatan
c. Gambar Instalasi Pengolahan air limbah
d. Peta Lokasi Instansi pengolahan air limbah
e. Peta Lokasi pengambil air (Outlet IPAL)

3. Formulir Isian sebagaimana terlampir

Demikian untuk menjadikan maklum.

Pemohon

drg. Susi Arisanti

NIP. 19760522 200501 2 012
 Slawi, 11 Juli 2020

Nomor : Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu) Bendel Cq. Kepala BP2T Kab. Tegal
Perihal : Permohonan Perpanjangan di -
Penyimpanan Sementara Limbah B3 Slawi

Dengan ini, Kami mengajukan permohonan perpanjangan ijin Tempat Penyimpanan Sementara
Limbah B3 dengan data sebagai berikut :

A. Keterangan Pemohon :
1. Nama Pemohon : drg. Susi Arisanti
2. Alamat : Grobog Kulon Rt 2 Rw 6 Kecamatan Pangkah
Kab. Tegal
3. Nomor Telp/Fax : 0857 4248 4688
4. Alamat Email : puskesmaskalibakung99@gmail.com

B. Keterangan tentang perusahaan :

1. Nama Perusahaan : Puskesmas Kalibakung
2. Alamat : Jl. Raya Selatan Kalibakung Kecamatan Balapulang
Kab. tegal
3. Nomor Telp/Fax : (0283)4690233
4. Jenis Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
5. Jenis Limbah B3 : Infeksius
6. Nomor/Tanggal Akta Pendirian : 440.42/018/003/I/2019
7. NPWP : 30.107.922.4-501.000
8. SIUP/IUI : 440/17/027/IX/2019
9. IMB : 640/17/1431/IX/2019

C. Lampiran Permohonan Izin

1. Fotocopy KTP
2. Salinan Akta Pendirian Perusahaan
3. Fotocopy IMB
4. Fotocopy IUI
5. Fotocopy NIB
6. Fotocopy NPWP
7. Fotocopy Rekomendasi Dokumen DPLH
8. Lay Out Kegiatan/TPS
9. Desain Kontruski Tempat Penyimpanan

Demikian Permohonan kami, atas terkabulnya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

drg. Susi Arisanti

NIP.19760522 200501 2 012