PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI

JALAN RAYA PUNCAK NO. 479 TELP. (0251) 8240736 –8240797 FAX. 8242937 CIAWI - BOGOR
Website : http://brsdciawi.bogorkab.go.id
e-mail : brsdciawi@bogorkab.go.id

Ciawi, 6 November 2015

Nomor : Kepada:
Perihal : Permohonan Persetujuan Pemusnahan Yth. Bupati Bogor
Obat dan Alkes Kadaluarsa di RSUD Ciawi Di
Lampiran : Rekapitulasi Barang Expire Date Tempat
Instalasi Farmasi RSUD Ciawi

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan terdapatnya Barang Milik Pemerintah Daerah berupa obat dan
Alkes kadaluarsa sebanyak 38 item (terlampir) yang tidak dapat digunakan, tidak dapat
dimanfaatkan serta tidak dapat dipindahtangankan, maka kami memohon persetujuan
pemusnahan obat dan alkes kadaluarsa tersebut melalui pihak ke-3 untuk melindungi
masyarakat dari bahaya yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan yang tidak
memenuhi persyaratan mutu, keamanan dan kemanfaatan.

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat disetujui. Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih .

Direktur RSUD Ciawi

Kabupaten Bogor

dr. M. Tsani Musyafa, Sp.OT, M. Kes

NIP. 19750425 200501 1 003

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Bogor
2. BPKAD Kabupaten Bogor
3. Inspektorat Kabupaten Bogor
4. Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
5. Arsip RSUD Ciawi