Jl. H.

Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

RINCIAN DATA DAN BUKTI PENDUKUNG ASSESI

I. RINCIAN DATA ASSESI

A. Data Pribadi

1. Nama pemohon : Fitri Amaliah, S.Farm., Apt

2. Tempat / tanggal lahir : Parepare / 16 April 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. NIP :
-
5. Pangkat / Golongan : Apoteker Penanggung Jawab
:
6. Unit kerja :
: Instalasi Farmasi
7. Pendidikan Terakhir : Apoteker
8. Alamat rumah : Jl. Abdul Jalil No. 16 D, Lumpue, Kota Parepare
9. No. Hp/WA : 082349902704
10. Telp Rumah / Kantor HP : (0421) 28444
11. E-mail :fitriamaliahalwina@gmail.com

B. Data Pendidikan
Pendidikan Tahun Nama Institusi
Apoteker 2014-2015 Universitas Ahmad Dahlan
S1 2009-2013 Universitas Muslim Indonesia
S2 - -

C. Data Registrasi / Izin Praktek

Nama
Tgl. Terbit Tgl. Akhir Tempat Praktek
Registrasi Izin Nomor
(tgl-bln-th) (tgl-bln-th)
praktek
Sertifikat 15.0681/PP.IAI/III/2015 07 Maret 2015 07 Maret 2020 RSIA Ananda Trifa
Kompetensi
STRA 19910416/STRA-UAD/2015/239591 07 Maret 2015 16 April 2020
SIPA 436/03/SIPA/DINKES TAHUN 2017 04 Maret 2017 04 Maret 2020

II. RINCIAN BUKTI PENDUKUNG

Kelengkapan Bukti *)
Bukti Pendukung
Ada Tidak

Foto Copy Ijazah Apoteker/ S1/ S2

Foto Copy STRA
Foto Copy SIPA
Foto Copy Sertifikat Kompetensi
Foto Copy SK Uraian Tugas
 Jl. H. Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

III. Riwayat Pelatihan/Workshop/Seminar 5 tahun terakhir (Judul, Tanggal dan Tahun

Pelatihan)

Jenis Pelatihan/ Waktu

No Penyelenggara
Workshop/Seminar Kegiatan
Implementasi Farmasi Klinik Dalam Rangka Minggu,
1. Peningkatan Mutu Pelayabab Kefarmasiaan PC IAI Se-Luwu Raya 06/10/2019
Infectious Disease and Our Greatest Weapon Lab. Mikrobiologi FF UMI
2. Against It Makassar 06/05/2018
Peran Apoteker Dalam Penanganan Korban Minggu,
3. Bencana PC IAI Makassar 25/11/2018
Patient Safety, Fokus pada Penatalaksanaan Minggu,
4. Pasien Geriatri PC IAI Parepare 08/09/2019
Masa Depan Antibiotika & Eksistensi Lab. Mikrobiologi FF UMI Minggu, 17 mei
5. Farmasis Dalam Pelayanan di Rumah Sakit Makassar 2015
6. The Industrial Revolution 4.0 Lensa Cendekia Indonesia 25/08/2019
Hepatitis Update 2019, Hepatitis Damages BEM Akademi Farmasi
7. Your Life Yamasi Makassar 30-31 Maret 2019
BEM Akademi Farmasi Sabtu & Minggu
8. Cardiology Update 2018 Yamasi Makassar 14-15 Juli 2018
Peranan Farmasis Dalam Penanganan Sabtu & Minggu
9. Resistensi Antibiotika Himafar 20-21 April 2019
Pre-Eclampsia, Eclampsia and
Complication; Diagnosis and Management Minggu, 17 April
10. Update Forsa Indonesia 2016
Penguatan Peran Organisasi di Era Revolusi
11. Industri 4.0 PD IAI Sul-Sel 05 Mei 2019
Geliat Kosmetik Herbal dan Aspek Legalnya
di Indonesia & Tatacara Registrasi Online
Perpanjangan STRA dan Proses Sabtu, 19 Maret
12. Resertifikasi Apoteker DPC IAI Kab. Gowa 2016
st
1 International Seminar & Workshop On Akademi Kebidanan Syekh
13. Preeclampsia Yusuf Gowa 30 Juli 2017
Update Trauma Care and Disaster HMJ S1 Keperawatan
14. Emergency STiKPan 27 Oktober 2019
15. Sosialisasi GEMA CERMAT PC IAI Parepare 22 Agustus 2019
Minggu, 29
16. World Pharmacists Day Se-Kota Parepare PC IAI Parepare September 2019
18 November
17. Hari Kesehatan Nasional (HKN) PC IAI Parepare 2018
Jum’at, 28 Juni
18. FGD Management Diabetes Mellitus Tipe 2 PC IAI Parepare 2019
Bakti Sosial Peranan Farmasis Dalam Jum’at-Minggu,
19. Penanganan Resistensi Antibiotika Himafar 26-28 April 2019
 Jl. H. Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

IV. Pengalaman bekerja bidang Farmasi : ( Klinik/ RumahSakit)

No Nama Klinik/Rumah Sakit Peran/Jabatan Masa kerja

1. RSIA Ananda Trifa Apoteker Penanggung Jawab 2015- sekarang

V. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.

Parepare, 23 Januari 2020

Pemohon ,

(Fitri Amaliah, S.Farm.,Apt)

)* Coret yang tidak perlu

 Jl. H. Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

REKAPAN DATA ASSESI

NAMA ASSESI : Fitri Amaliah, S.Farm., Apt

NIP/ NIK :-
TEMPAT PRAKTEK / UNIT KERJA : RSIA Ananda Trifa / Instalasi Farmasi

No. Format/Instrumen Kelengkapan

Keterangan
Ya Tidak

1. Data Profil Individu

Permohonan Kredensialing Pernyataan :

a. Identitas ... …
2 b. Status regristasi … …
c. Status kredensialing … …
d. Persyaratan kredensialing … …

Rincian Kewenangan Apoteker Rekomendasi

A. Assesment Mandiri Nakes … … :
3. B. Rekomendasi Assesor … …

Parepare, 23 Januari 2020

Ketua Tim Kredensial/Mitra Bestari
HISFARSI PD IAI Sulsel

( )
 Jl. H. Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

PERMOHONAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS APOTEKER

A. Data Diri
NAMA APOTEKER YANG MENGAJUKAN : Fitri Amaliah, S. Farm., Apt

LULUSAN/ TAHUN LULUS : Universitas Ahmad Dahlan / 2015

UNIT KERJA : Instalasi Farmasi

TANGGAL PELAKSANAAN : 23 Januari 2020

B. Petunjuk Proses Kredensial :

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga Apoteker dalam menjalankan

prosedur/ tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar
Apoteker bersikap, bertindak, dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua
disiplin dan etika profesi Apoteker serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.
Proses kredensial dimulai dengan Apoteker jujur menggambarkan kemampuan saat ini
(self assessment) yang akan diverifikasi awal oleh atasan langsung di unit terkait dengan
kriteria :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
Selanjutnya Mitra bestari melakukan kredensial melalui verifikasi dan evaluasi kompetensi
dengan hasil :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (KK) dengan kriteria :
1 = Mampu melakukan secara mandiri
2 = Mampu melakukan dibawah supervisi
3 = Tidak mampu
 Jl. H. Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

C. Daftar Rincian Kewenangan Klinis :

Lingkari nomor dan berikan tanda √ untuk kemampuan klinis yang diminta

Rekomendasi
Ka.Inst Evaluasi Tim
Self Assesstment
No. Rincian Kewenangan Klinis Farmasi/Pimpinan Mitra Bestari
Unit

1 2 3 1 2 3 1 2 3
pengelolaan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan
A.
Medis Habis Pakai

1 Melakukan proses pemilihan Sediaan Farmasi, Alat

Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan proses perencanaan kebutuhan Sediaan Farmasi,
2
Alat Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan proses Pengadaan Sediaan Farmasi, Alat
3
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan proses Penerimaan Sediaan Farmasi, Alat
4
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan proses penyimpanan Sediaan Farmasi, Alat
5
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan proses pendistribusian Sediaan Farmasi, Alat
6
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan proses penarikan Sediaan Farmasi, Alat
7
Kesehatan, dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan pemusnahan Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan,
8
dan Bahan Medis Habis Pakai.
Melakukan Proses pengendalian terhadap jenis dan jumlah
9
Sediaan Farmasi, AlKes, dan BMHP.
B. Pelayanan farmasi klinik
1 Melaksankan Pengkajian dan Pelayanan Resep
2 Melaksanakan Pelayanan Informasi Obat
3 Melaksanakan pelayanan Konseling
Melaksanakan Penelusuran Riwayat Pengobatan dan
4
Rekonsiliasi Obat
5 Melaksanakan kegiatan Pemantauan Terapi Obat
6 Melaksanakan Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
7 Melaksanakan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
8 Melaksanakan pencampuran obat Suntik/Aseptik Dispensing
9 Melaksanakan pelayanan Dispensing TPN
10 Melaksanakan Pencampuran Obat Sitotoksik (Kemoterapi)
C. Melaksanakan Kegiatan Pelaporan (Administrasi)
1 Membuat laporan Bulanan, Triwulan, Semester dan Tahunan
2 Membuat Laporan Psikotropika dan Narkotika
 Jl. H. Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

D. Pengajuan Daftar Kewenangan klinis tambahan (khusus) :

Rekomendasi
Ka.Inst Evaluasi Tim
Rincian Kewenangan Klinis KK yang Self Assestment Farmasi/Pimpinan Mitra Bestari
No.
Tambahan (Khusus) diajukan Unit
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

E. Rekomendasi

Tim Kredensial/Mitra Bestari : Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tim Kredensial/Mitra Bestari : Catatan :

Nama :

Tanda Tangan :

Rekomendasi Mitra bestari : Apoteker

Berdasarkan hasil verifikasi kredensial, Kami
Nama :
merekomendasikan bahwa Apoteker a.n :

Diberi Kewenangan Klinis :

………. item berwenang Penuh (Mandiri)
Tanda Tangan :
( KK : ……....., KK Khusus : ……..…)
……….. item berwenang dengan Supervisi
Tanggal :
( KK : ……....., KK Khusus : ……..…) Ditetapkan di :
 Jl. H. Agus Salim No 218 Parepare, Telp : (0421)28444 Fax : (0421)26666

Demikianlah rincian kewenangan klinis ini direkomendasikan dengan ber-orientasi

pada pedoman kompetensi apoteker IKATAN APOTEKER INDONESIA dan
mempertimbangkan situasi serta kondisi RSIA Ananda Trifa Parepare.
Kewenangan klinis Apoteker ini direkomendasikan berlaku selama 3(tiga) tahun sejak
tanggal ditetapkan dan hanya dapat dilaksanakan selama STRA (Surat Tanda Registrasi
Apoteker) masih berlaku sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan secara
berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi dibidang kefarmasian.
Mengetahui,
Ketua Tim Kredensial/Mitra Bestari
HISFARSI PD IAI Sulsel

Anton, S.Si.,Apt