PERMOHONAN REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAI Jawa Barat Diterima tanggal : .......................
Melalui PC IAI Kota Cimahi
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap, gelar : Hesti Purwaningsih,S.Si, Apt
2. Tempat / Tanggal lahir : Cimahi, 8 September 1973
3. No.KTA IAI Nasional : 08091973007192
4. No.KTP : 3217034809730002
5. Alamat lengkap (sesuai : Kp.Paratag RT.004/RW.008 Ds.Jambudipa Cisarua Bandung
KTP) Barat
6. No.Handphone : 087823304555
7. Alamat email : Hestip92.hp@gmail.com
8. Tempat praktek : Apotek Sontani Farma Jadwal
Cimahi lampiran
9. No. STRA : 19730908/STRA-UP/1998/215792 Berlaku s.d:
27/10/2016
10. No. Ijazah : 544/AP/FF1998 Tanggal Ijazah:22
Agustus1998
11. No. Sertifikat Kompetensi : 13.7569/PP.IAI / IX /2013 Berlaku s.d:
29/09/2013
12. No. Rekomendasi IAI : Tertanggal:

13. PC-IAI asal : Kota Cimahi

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Ijazah
5) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC IAI yang diperoleh
6) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Laporan Praktik Kefarmasian
9) Laporan Kinerja Pembelajaran
10) Laporan Kinerja Pengabdian
11) Publikasi Ilmiah/Populer Dan/Atau Kinerja Pengembangan Ilmu (Jika ada)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Cimahi, 07 /01/2019

PC IAI Kota Cimahi Pemohon,

Faizal Hermanto, S.Si., M.Si., Apt Hesti Purwaningsih,S.Si, Apt

NA IAI : 12101982015792
 LAPORAN PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 13.7569/PP.IAI / IX /2013

2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Hesti Purwaningsih,S.Si, Apt

3. Tempat dan tanggal lahir Cimahi, 8 September 1973

Kp.Paratag RT.004/RW.008 Ds.Jambudipa Cisarua Bandung
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Barat
544/AP/FF1998 ,Tanggal Ijazah: 22 Agustus1998
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Pancasila Jakarta

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19730908/STRA-UP/1998/215792, 27/10/2016

2. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 19730908/SIPA_3277/2016/2026 , 08/09/2021

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

1. I Utama : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB Apotek Sontani Farma, Cimahi

2. II Utama : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB Apotek Sontani Farma, Cimahi

3. III Utama : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB Apotek Sontani Farma, Cimahi

4. IV Utama : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB Apotek Sontani Farma, Cimahi

5. V Utama : APOTEKER PENANGGUNG JAWAB Apotek Sontani Farma, Cimahi

D. Tempat dan Jadwal Praktik Saat Ini

1. Alamat Tinggal
2. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
ke tempat praktik
Jl. Sindang Sari Barat I No.1B Cimahi RT.003 19730908/SIPA_3277/2
15 kg
RW.027 Kel Melong Kec.Cimahi Selatan 014/2003
3. Jam Buka - Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas

Senin 08.00-21.00 4

08.00-21.00
Selasa 4

08.00-21.00
Rabu 4

08.00-21.00
Kamis 4

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 08.00-21.00
Jumat 4

08.00-21.00
Sabtu

TOTAL : 20

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 LAPORAN KINERJA PEMBELAJARAN

Jumlah
No. Nama Kegiatan dan Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
SKP
1. Penulis Buletin Pharmacy Update ,Edisi I-
3 PP IAI
2018,No.257/SK-SKP/ PP.IAI/I/2018
2. Seminar Kefarmasian dan Konferensi
Cabang IAI PC Cimahi, No.073/ SK.SKP/IAI- 10 PD IAI JABAR
JBR/X/2018
3.

4.

5.

6.

7.

8.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 LAPORAN REKAPITULASI SKP PENGABDIAN

Jumlah SKP
Nama Kegiaran dan Nomor
No. Konstant Penerbit Sertifikat
Sertifikat
Awal a Akhir
Konversi
1. Penyuluhan Kes mengenai
hipertensi dan pengobatan
herbal pada warga masy
RT.04 Ds. Cipendeuy
Padalarang
2.

3.

4.

5.

6.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker

 LAPORAN KINERJA PUBLIKASI ILMIAH (jika ADA)

Jumlah SKP
Nama Kegiaran dan Nomor
No. Konstant Penerbit Sertifikat
Sertifikat
Awal a Akhir
Konversi
1. Penyusun buku Biologi Jilid I
untuk SMK Farmasi -
Pusdiknakes 2002
2. Penyusun buku Praktik
Pelayanan Farmasi Jilid 1
untuk SMK Farmasi APMFI
2017
Penyusun buku Praktik
Pelayanan Farmasi Jilid 2
3.
untuk SMK Farmasi APMFI
2018
Penyusun Buku Farmasetika
Dasar untuk jenjang D3
4. Farmasi –untuk kalangan
sendiri STIKES St.Borromeus
2017
5.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI /
PENGEMBANGAN :

LAPORAN KINERJA PENGEMBANGAN ILMU (jika ADA)

Jumlah SKP
Nama Kegiaran dan Nomor
No. Konstant Penerbit Sertifikat
Sertifikat
Awal a Akhir
Konversi
1. Pelatihan Asesor Kompetensi
Farmasi, Badan Nasional
Badan Nasional Sertifikasi Profesi
Sertifikasi Profesi ,No BNSP:
01/ASKOM XV/2015
2. Sertifikat Kompetensi
,Sertifikat Kualifikasi Nasional
II Tehnisi Farmasi , Lembaga Lembaga Sertifikasi Profesi
Sertifikasi Profesi ,No.86000
3213 2 0000205 2017
Kegiatan Upgrading Asesor
Kompetensi Dinas
3. Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat
Pendidikan,No.893.8/14696-
Set Disdik

4.

5.
JUMLAH SKP-PUBLIKASI /
PENGEMBANGAN :

Re-Sertifikasi Kompetensi Apoteker