BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI
TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama :

Nomor Anggota :

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik TTK
3. Borang Rekap Kehadiran Praktik TTK
4. Borang Pelaksanaan Praktik TTK
5. Borang Rencana Pengembangan Diri
Lampiran 1 6. Berkas Portofolio Pembelajaran TTK
1

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun 2021

Kepada Yth. Diterima tanggal : .....................
TimValidasi dan Re-Sertifikasi Kompetensi PD PAFI SULTRA ( diisi oleh petugas )
Melalui Ketua PC PAFI Kab Kolaka
Di -
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. NamaLengkap,gelar :
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. No.KTAN ( NIAN) :
4. No.KTP :
5. Alamat lengkap (sesuai :
KTP)
6. No.Handphone :
7. Alamat email :
8. Tempat praktek : Alamat Jadwal
1. BLUD RS Benyamin Guluh Kolaka Pukul 07.15-14.15
Jl. Dr. Sutomo No. 1 Kolaka
9. No. STRA :
10. No. Sertifikat Kompetensi :
11. No. Rekomendasi PAFI :
12. PC-PAFI asal : Kab. Kolaka
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTAN ( NIAN) yang masih berlaku
3) Fotocopy STRTTK yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD PAFI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPTTK/SIKTTK terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi TTK akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Kolaka, Juli 2020

PEMOHON,

Jurniah Idris, S. SI
PC Kab. Kolaka Angriani, S.Farm, Apt

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

 BORANG REKAP KEHADIRAN TAHUNAN PRAKTIK TTK

No. Sertifikat kompetensi : Tgl Terbit :

No. SIPTTK : Tgl Terbit :
Nama :
No. Anggota PAFI :
Tempat Praktik :

1. 2016
2. 2017
3. 2018
4. 2019
5. 2020
Total jam praktek

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

Lampiran 4
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK TTK

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat Kompetensi
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
5. Nomor & Tanggal Ijazah TTK
6. Asal Perguruan Tinggi
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRTTK, tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi PAFI, tanggal berakhir
3. Nomor SIPTTK/SIKTTK, tanggal berakhir

C. Riwayat Praktik TTK (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Utama :
I
Lainnya :
Utama :
II
Lainnya :
Utama :
III
Lainnya :
Utama :
IV
Lainnya :
Utama :
V
Lainnya :

D.Tempat dan Jadwal Praktik

4

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian
2. Alamat Tinggal
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPTTK/SIKTTK
ke tempat praktik
i.
ii.
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 7 Jam
Selasa 7 Jam
Rabu 7 Jam
Kamis 7 Jam
Jumat 7 Jam
Sabtu 7 jam
Minggu -
TOTAL : 42 Jam

Mengetahui,

Angriani, S. Farm, Apt

Ketua Tim Resertifikasi

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

 E. Laporan Kinerja Pembelajaran
No Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah / Jumlah
Penerbit Sertifikat
. Nomor SK Pengurus Pusat SKP
Rakernas Dan Seminar Persatuan Ahli Farmasi
Indonesia “Pencegahan Peredaran Obat Ilegal Di
1. Fasilitas Kefarmasian, Swamedikasi Dan Kategori Off 4 PD PAFI KALTIM
Label ”
No. 028/PD IAI/KALTIMI/VII/2017

2.

3.
4.

5.

6.
7.
8.

9.

10.

11.

12.

13.

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

Mengetahui,

Angriani, S. Farm, Apt

Ketua Tim Resertifikasi

F. Laporan Kinerja Pengabdian

No. Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Daerah Jumlah Penerbit Sertifikat
6

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

 SKP
1. Bakti sosial (Senam, Pemeriksaan Kesehatan
gratis dan Pemberian Informasi obat pada Lansia)
2 PC IAI Kabupaten Kolaka
di kabupaten kolaka.
No.
2.
3.
4.

JUMLAH SKP-PENGABDIAN

Mengetahui,

Angriani, S. Farm, Apt

Ketua Tim Resertifikasi

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian

REKAPITULASI PEROLEHAN SATUAN KREDIT PARTISIPASI (SKP)
PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama TTK :
No.Anggota PAFI :

No. URAIAN JUMLAH SKP USULAN BOBOT

SKP (**)
PEMOHON PANITIA
1 SKP Kinerja Profesional + Absensi
2 SKP Kinerja Pembelajaran
3 SKP Kinerja Pengabdian
Total SKP yang di kumpulkan

Mengetahui,

Angriani, S. Farm, Apt

Ketua Tim Resertifikasi

Pedoman Re-Sertifikasi Kompetensi Tenaga Teknis Kefarmasian