Periode:

LOG BOOK
LAPORAN BORANG RE-SERTIFIKASI
Bidang Pelayanan Kefarmasian

Fasilitas : APOTEK/KLINIK/PUSKESMAS

Nama Apoteker :
Nomor Anggota :
Surel (e-mail) :
No. Telp./HP :
Provinsi : Kepulauan Riau
Kab/kota : Kota Batam

Borang ini berisi :

1. Borang Permohonan Verifikasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Lampiran Bukti Pelaksanaan Praktik Apoteker

TIM SERTIFIKASI DAN RESERTIFIKASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH KEPULAUAN RIAU
ANT
RESERTIFIKASI SEBAGAI PROSES PENGEMBANGAN KOMPETENSI
APOTEKER INDONESIA

Pengantar Ketua PD IAI Kepulauan Riau

Memasuki Tahun 2015, sebagaimana putusan PP IAI, perbaruan Sertifikat Kompetensi (Resertifikasi)
harus sudah mengacu dan mempergunakan Pedoman Pendidikan Berkelanjutan Apoteker Indonesia
sebagaimana dituangkan dalam PO. 003/PP.IAI/1418/VI/2014 sebagai instrument untuk memperbarui
Sertifikat Kompetensi yang telah diterbitkan.
Guna mendukung, mempermudah dan memfasilitasi Anggota dalam memenuhi kewajiban Re-
Sertifikasi tersebut, Pengurus Daerah Ikatan Apoteker Indonesia Kepulauan Riau melakukan suatu upaya
terstruktur dan tersistematis agar proses Resertifikasi dapat berlangsung dengan tertib dan lancar sekaligus
mempermudah Tim dalam melakukan pemeriksaan dokumen sebagaimana mestinya.
Untuk keperluan tersebut, PD IAI Kepulauan Riau melakukan sejumlah modifikasi dokumen
Resertifikasi (tanpa merubah substansi) untuk disesuaikan dengan bidang dan fasilitas kefarmasian yang
ditekuni oleh Anggota dalam menjalankan praktik kefarmasian mulai Tahun 2015 dan seterusnya.
Di pihak lain, PD IAI Kepulauan Riau juga memandang bahwa berkas dan borang Resertifikasi
selayaknya sudah mulai dapat diisi secara teratur setiap tahun oleh Anggota sejak kali pertama menjalankan
praktik di suatu fasilitas kefarmasian. Dengan cara demikian, Anggota tidak akan terasa terbebani dengan
membuat Laporan Total Pelaksanaan Tugas Profesi sejak awal hingga akhir, pada saat Permohonan
Resertifikasi diajukan.
Dokumen-dokumen Resertifikasi yang telah tersusun dengan baik (sejak dari Awal, mulai Tahun 2015)
merupakan Dokumen Privat Seorang Apoteker. Oleh karena itu harus tetap tersimpan dengan baik dan tidak
boleh hilang/terlepas dari tangan Anggota. Perubahan dan/atau penambahan data selama waktu berjalan
dapat terus disusun dan kemudian dijilid setiap akhir tahun takwin bersama-sama dengan Berkas Verifikasi
Asli yang telah dibubuhkan oleh Tim Verifikasi Cabang. Dokumen-dokumen Resertifikasi tetap harus dibawa
oleh Anggota meskipun harus berpindah (praktik/kerja) dari satu bidang/fasilitas ke bidang/fasilitas lain, dari
satu Kota ke Kota lain dan/atau dari satu Provinsi ke Provinsi lain. Apabila dokumen hilang/rusak, maka
Anggota harus menyusun ulang berdasarkan perunutan dokumen-dokumen praktik (otentik) yang dapat
dipertanggungjawabkan serta diketahui oleh Tim Verifikasi Cabang.
Akhirnya, IAI Kepualaun Riau mengucapkan selamat bertugas dan selamat mengemban cita-cita
profesi ini dalam kontribusi nyata untuk kemanusiaan dan kesehatan bagi setiap insan melalui bidang
kefarmasian.

Batam, 01 Januari 2019

PENGURUS DAERAH
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH KEPULAUAN RIAU

Tahrim, S.Si., Apt

NA IAI : 09091975006905

2|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 AKTIFITAS PRAKTIK

1. Nama Sarana
2. Alamat Sarana
3. Hari Praktik
4. Jam Praktik

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN

PERIODE LAPORAN Nama, Cap dan

VERIFIKATOR
Dari sampai Tahun Tanda tangan
1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

1.Cabang

2.Daerah

3|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 LEGALITAS PEMEGANG

A. Dokumen Kompetensi
1. Nomor Sertifikat
Alamat tinggal sekarang
2.
(lengkap)
Nomor & Tanggal Ijazah
3.
Apoteker
Asal Perguruan Tinggi (Pend.
4.
Apoteker)
B. Dokumen Praktik
1. Nomor STRA, tanggal berakhir
2. Nomor Rekomendasi, tanggal
3. Nomor SIPA, tanggal berakhir

Perubahan Legalitas*

Jenis legalitas Nomor (Baru) Tanggal (baru)

Sertifikat Kompetensi

STRA

SIPA

*) Lampirkan !

4|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 PERMOHONAN VERIFIKASI BORANG LOG BOOK RESERTIFIKASI

Permohonan Verifikasi
BORANG LOG BOOK RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !

Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi
PD IAI Kepulauan Riau
Melalui PC IAI Kab/Kota…………….
Di
Tempat

Untuk keperluan Laporan Tahunan / Permohonan Re-Sertifikasi dengan ini saya :

1. Nama Lengkap,gelar :
2. Tempat / Taggal lahir :
3. No.Handphone :
4. Alamat email :
5. Tempat praktek :
6. PC-IAI asal :
Dengan disertai lampiran :
1) Fotocopy STRA terakhir
2) Fotocopy Rekomendasi terakhir
3) Fotocopy SIPA terakhir
4) Fotocopy Sertifikat Kompetensi
5) Rekapitulasi Perolehan SKP (terverifikasi)
6) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
Untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Terima kasih.
Mengetahui, Batam, ………………
Ketua PC IAI KAB/KOTA………………….
Pemohon,

ttd

NAMA LENGKAP,Gelar ………………………………

No. KTA: ………………… No. KTA: ……………………

5|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK

Periode:

Nama Apoteker :
No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :
Bulan :
Tahun :

No Hari Tanggal Jam Lama Praktik Tanda Tangan

Total Jam Praktik :

Mengetahui,

VERIFIKATOR CABANG*
NA. IAI :
*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan
Tindakan Informed Consent Pasien

6|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 REKAP KEHADIRAN PRAKTIK

Periode:

Nama Apoteker :
No. Anggota IAI :
Tempat Praktik :

No Bulan Jumlah Jam

Total Jam Praktik

Mengetahui,

VERIFIKATOR CABANG*
NA. IAI :

*Bila diperlukan maka verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat
dokumen PMR dan Tindasan Informed Consent Pasien.

KINERJA PRAKTIK

7|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
Periode Laporan :

No. Kegiatan Praktik Profesi SKP Pelaksanaan Praktek

Bagian Pengelolaan Perbekalan Farmasi di Gudang Farmasi

Daftar hadir yang ditanda
tangani oleh Ka. Inst. Farmasi
(untuk Apoteker Pelaksana),
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit dan ditandatangani oleh
Manajer Jangmed / Personalia
(untuk Ka. Inst. Farmasi)

1. SPO Perencanaan
Perbekalan Farmasi
2. Catatan perencanaan
Melakukan dan bertanggungjawab pada perencanaan perbekalan farmasi berkala
2 perbekalan farmasi secara berkala dengan lengkap dan yang disahkan
tepat Manajer/Direktur (2 lembar
pertama dan 2 lembar
terakhir catt. Perencanaan)

1. SPO Pengadaan Perbekalan

Farmasi
2. Catatan pengadaan atau
pemesanan perbekalan
farmasi/defecta
Melakukan dan bertanggungjawab pada jenis, jumlah dan 3. SPO Penerimaan Perbekalan
3 mutu sediaan farmasi dalam kegiatan pengadaan dan Farmasi
penerimaan perbekalan farmasi dari PBF 4. Faktur Pembelian (faktur 3
bln terakhir, tiap bulan 1
faktur, total 3 faktur, yang ada
ttd apoteker ybs di
penerimaan barang)

1. SPO Pelayanan Permintaan

Perbekalan Farmasi ke
gudang Unit Farmasi
2. Catatan permintaan
perbekalan farmasi dari unit
Melakukan dan atau bertanggungjawab pada analisa lain ke unit Farmasi (tiap
permintaan perbekalan farmasi dalam rangka bulan 1 catt permintaan dari
4 unit lain, total 3 catt.
pendistribusian perbekalan farmasi dari Unit Farmasi ke
Unit lain di RS Permintaan)
3. Catatan pengeluaran
perbekalan farmasi dari
gudang unit Farmasi ke unit
lain (mengacu ke catt
permintaan yang dilampirkan)

1. SPO Penyimpanan
Perbekalan Farmasi
2. Daftar penyimpanan
perbekalan farmasi dengan
Melakukan dan atau bertanggungjawab pada monitoring kondisi khusus/ dingin dan
pengelompokan perbekalan farmasi dalam rangka sejuk
5 penyimpanan perbekalan farmasi sesuai persyaratan 3. Daftar perbekalan farmasi
penyimpanan obat yang benar dengan lengkap dan tepat golongan HAM
4. Dokumentasi penyimpanan
perbekalan farmasi (1 foto
penyimpanan perbekalan
farmasi)

6 Melakukan dan bertanggungjawab pada rekapitulasi daftar 1. SPO Revisi Formularium RS

usulan perbekalan farmasi dalam rangka penambahan/ 2. Daftar obat yang dihapus dari
penghapusan perbekalan farmasi secara lengkap dan formularium RS yang disetujui

8|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
 KFT
3. Daftar penambahan obat
tepat
dalam formularium RS yang
disetujui KFT

1. SPO Monitoring Suhu

Penyimpanan Perbekalan
Farmasi
2. Catatan monitoring suhu
penyimpanan perbekalan
farmasi (3 catatan monitoring
suhu, didalam catt ada bukti
ttd apoteker ybs melakukan
monitoring suhu, total 3
catatan monitoring suhu)
Melakukan dan atau bertanggungjawab pada penjaminan 3. SPO Penanganan Perbekalan
7 Famasi yang Telah Rusak dan
mutu sediaan obat dan perbekalan farmasi lainnya
atau Telah Kadaluarsa serta
Pemusnahannya
4. Berita acara pemusnahan
perbekalan farmasi
5. Dokumentasi pemusnahan
perbekalan farmasi yang telah
rusak dan telah kadaluarsa (1
foto kegiatan pemusnahan
perbekalan farmasi)

1. Tidak ada catatan melanggar

disiplin profesi
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan 2. Dokumentasi praktek dengan
8 praktek kefarmasian jas praktek (satu foto,
contoh saat penerimaan
barang, dll)

JUMLAH SKP PRAKTIK

9|LO G B O O K R ES E RT I F I K A S I
No. Kegiatan Praktik Profesi SKP Pelaksanaan Praktek
Bagian Pelayanan Kefarmasian
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit Daftar hadir yang ditanda tangani oleh
Ka. Inst. Farmasi (untuk Apoteker
Pelaksana), dan ditandatangani oleh
Manajer Jangmed / Personalia (untuk
Ka. Inst. Farmasi)

2 Melakukan perencanaan perbekalan farmasi di 1. SPO Perencanaan Pengadaan

unit pelayanan farmasi Perbekalan Farmasi di Unit-unit
Pelayanan Farmasi
2. Catatan pengadaan perbekalan
farmasi atau Catatan permintaan
perbekalan farmasi dari farmasi satelit
ke farmasi sentral (3 catatan
pengadaan perbekalan farmasi)

3 Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi 1. SPO Penyimpanan Perbekalan

yang baik dan benar Farmasi
2. Daftar penyimpanan perbekalan
farmasi dengan kondisi khusus/ dingin
dan sejuk
3. Daftar perbekalan farmasi golongan
HAM
4. Dokumentasi penyimpanan
perbekalan farmasi (1 foto
penyimpanan perbekalan farmasi)

4 Pengkajian resep (skrining resep) 1. SPO Pengkajian Resep

2. Resep pasien (3 bulan terakhir, tiap
bulan 1 resep, total 3 resep)
3. Catatan pengkajian resep

5 Melakukan dispensing dan atau Meracik obat
untuk pasien
1. SPO Penyiapan Obat Pasien
2. Resep pasien (3 resep, didlm resep
ada penandaan nama apoteker ybs
yang melakukan dispensing dan atau
meracik obat)
3. Dokumentasi dispensing / meracik
obat pasien (satu foto apoteker ybs
sedang dispensing/meracik obat)

6 Kegiatan konseling pasien 1. SPO Konseling Pasien

2. Catatan konseling pasien yang
didalamnya terdapat tanda tangan
apoteker dan pasien/keluarga pasien
(3 bulan terakhir, tiap bulan 1 catatan
konseling, total 3 catatan konseling)

7 Melakukan monitoring kepatuhan penggunaan 1. SPO Monitoring Kepatuhan

obat Penggunaan Obat
2. Catatan monitoring kepatuhan
penggunaan obat pasien (3 catatan
monitoring kepatuhan penggunaan
obat)

8 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat 1. SPO Monitoring Efek Samping Obat
(MESO)
2. Laporan MESO (1 laporan MESO)

10 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 9 Membuat dan menyediakan brosur/leaflet 1. Brosur/leaflet yang didalamnya
untuk informasi aktif tercantum nama RS dan alamat RS
ybs (1 brosur/leaflet)
2. Dokumentasi display brosur/leaflet di
unit farmasi (1 foto dimana
brosur/leaflet tsb dipajang di unit
farmasi)

10 Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan
dengan praktek kefarmasian
1. Tidak ada catatan melanggar disiplin
profesi
2. Dokumentasi praktek dengan jas
praktek (satu foto saat melakukan
pelayanan farmasi ke pasien)

JUMLAH SKP PRAKTIK

11 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
No. Kegiatan Praktik Profesi
Bagian Pelayanan Farmasi Klinik
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit
2 Wawancara riwayat penggunaan obat pasien
(Rekonsiliasi obat)
3 Pengkajian resep rawat inap (skrining resep)
4 Diskusi dengan dokter, perawat dan tenaga
kesehatan lainnya dalam rangka pemilihan
terapi secara aktif
5 Melakukan dan bertanggungjawab pada
monitoring kepatuhan penggunaan obat
6 Melakukan dan atau bertanggungjawab pada
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
7 Kegiatan Visite dan konseling pasien
8 Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi
secara aktif dan pasif
9 Melakukan dan atau bertanggungjawab pada
dispensing sediaan steril dan atau sitostatika
12 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
SKP Pelaksanaan Praktek
Daftar hadir yang ditanda tangani oleh Ka.
Inst. Farmasi (untuk Apoteker Pelaksana) ,
dan ditandatangani oleh Manajer
Jangmed / personalia (untuk Ka. Inst.
Farmasi)
1. SPO Rekonsiliasi Obat
2. Catatan rekonsiliasi obat (3 catatan
rekonsiliasi)
1. SPO Pengkajian Resep
2. Resep pasien (3 bulan terakhir, tiap
bulan 1 resep, total 3 resep)
3. Catatan pengkajian resep
1. SPO Farmasi Klinik (didalamnya
mengatur tentang kolaborasi dan tata
cara diskusi dengan tenaga kesehatan
lain dalam pemilihan terapi pasien)
2. Catatan hasil diskusi dengan tenaga
kesehatan lain dalam rangka pemilihan
terapi pasien (3 catatan hasil diskusi)
3. Dokumentasi diskusi dengan tenaga
kesehatan dalam pemilihan terapi pasien
(1 foto kegiatan diskusi dengan tenaga
kesehatan lain di RS)
1. SPO Monitoring Kepatuhan Penggunaan
Obat
3. Catatan monitoring kepatuhan
penggunaan obat pasien (3 monitoring
kepatuhan penggunaan obat pasien)
1. SPO Monitoring Efek Samping Obat
2. Laporan MESO (1 laporan MESO)
1. SPO Konseling Pasien
2. Catatan konseling pasien yang
didalamnya terdapat tanda tangan
apoteker dan pasien/keluarga pasien (3
bulan terakhir, tiap bulan 1 catatan
konseling, total 3 catatan konseling)
1. SPO Pelayanan Informasi Obat
2. Catatan Pelayanan Informasi Obat (3
catatan PIO)
1. SPO Pelayanan Sediaan Steril dan
Sitostatika di Unit Farmasi
2. Resep dan Catatan/protokol dispensing
sediaan steril dan atau sitostatika (3
resep dan catatan/protokol sediaan steril /
sitostatika yang didalamnya ada ttd
apoteker melakukan dispensing)
3. Dokumentasi dispensing sediaan
steril/sitostatika (1 foto apoteker ybs
sedang melakukan dispensing sediaan
steril/sitostatika)
10 Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan 1. Tidak ada catatan melanggar disiplin
dengan praktek kefarmasian profesi
3. Dokumentasi praktek dengan jas praktek
(satu foto saat melakukan pelayanan
farmasi ke pasien)

JUMLAH SKP PRAKTIK

13 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 KINERJA PEMBELAJARAN

Periode:

No. Nomor dan tanggal Sertifikat SKP Penerbit Sertifikat

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN :

14 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 KINERJA PEMBELAJARAN LAINNYA (Di Luar IAI)

Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN LAIN :

Konstanta
No Kegiatan Pembelajaran
Konversi

1. Tidak ada pengetahuan/keterampilan tapi informasi yang diperoleh 0,25

memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan
2. Ada peningkatan pengetahuan/keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti 0,5
kegiatan tetapi tidak berpengaruh langsung pada kegiatan praktik
3. Ada peningkatan pengetahuan/keterampilan yang secara langsung 0,75
mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien.

15 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 KINERJA PENGABDIAN

Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

No Jenis Kegiatan Pengabdian Bobot SKP

1. Melakukan Penyuluhan Narkoba/HIV/AIDS/TB Dll 3 SKP per kegiatan

- Melakukan Penyuluhan Tentang Obat, Obat Tradisional
2. dan Bahan Tambahan Makanan dan Minuman 3 SKP per kegiatan
- Pemahaman Cara Pembuatan Produk Yang Baik
Memberikan pemahaman mengenai cara mendapatkan,
3. menggunakan, menyimpan dan membuang obat yang baik 3 SKP per kegiatan
dan benar kepada masyarakat
4. Melakukan Bakti sosial Pengobatan Masal 2 SKP per kegiatan
4. Melakukan Pembinaan Posyandu/Lansia 2 SKP per kegiatan
5. Menjadi Pengurus di IAI dan Himpunan Seminat 5 SKP / tahun

KINERJA PUBLIKASI ILMIAH/POPULER

16 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PUBLIKASI ILMIAH :

NO Kegiatan Publikasi Ilmiah Bobot SKP

1 Tinjauan Kasus Yang Di Publikasikan 3 SKP per judul

2 Studi Pustaka Membuat Resume Yang Di Publikasikan 3 SKP per judul
Sendiri = 10 SKP
3 Menulis/Menerjemahkan Buku Yang Di Publikasikan Bersama = 20 SKP
Monograf = 4/2 SKP
Editing Buku Yang terkait dengan Profesi Apoteker
4 6 SKP per judul
Yang Di Publikasikan
5 Karya Ilmiah Popular Yang Di Publikasikan 3 SKP per judul
Mengasuh Rubrik Kesehatan/ Kefarmasian Di Media
6 3 SKP
cetak, Web site atau media lainnya

17 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I
 KINERJA PENGEMBANGAN ILMU

Periode:

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi

JUMLAH SKP-PENGEMBANGAN ILMU :

NO Kegiatan Pengembangan Ilmu Bobot SKP

1 Penelitian Sendiri/Bersama 10 SKP
2 Reviewer Dalam Jurnal Club/Case Reiew 2 SKP
3 Memberikan Ceramah Kepada Sesama Apoteker 3 SKP
4 Menjadi pengajar di program studi apoteker 3 SKP / Surat Keputusan (SK)
4 Menjadi Preseptor PKPA 3 SKP / Surat Keputusan (SK)
5 Penguji Komprehensif 3 SKP / Surat Keputusan (SK)
6 Menjadi Preseptor Magang 3 SKP / kegiatan (minimal magang 1 bulan)

18 | L O G B O O K R E S E R T I F I K A S I