MENGISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/ /2019

No. Revisi : 00
SOP
Tgl. Terbit : 03 Januari 2019
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS dr. R. HENDRY ARIYANTO

CAMPLONG NIP. 19821029 200902 1 004

1. Pengertian Mengisi rekam medis adalah cara untuk mengisi hasil anamnesa dan pemeriksaan
dengan menggunakan blangko rekam medis
2. Tujuan Agar petugas dapat mengisi rekam medis dengan benar dan sesuai prosedur .
1. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Camplong Nomor 440/
/434.102.100.13/ SK/2019 tentang jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas
Camplong
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Camplong Nomor 440/
/434.102.100.13/ SK/2019 tentang penyampaian hak dan kewajiban kepada
pasien
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Camplong Nomor 440/
/434.102.100.13/ SK/2019 tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam
medis
2. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas.
3. Prosedur / 1. Petugas:
langkah – langkah Perawat
Bidan
Dokter
2. Alat
Alat tulis
3. langkah-langkah
1. Petugas mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai dengan waktu
pemeriksaan,
2. Petugas menulis hasil Anamnesa,
3. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan,
4. Petugas menulis diagnosa penyakit,
5. Petugas menulis kode diagnosa penyakit,
6. Petugas menulis jenis kunjungan,
 7. Petugas menulis terapi yang diberikan,
8. Petugas memberi paraf.

4. Bagan Alir
Mengisi rekam medis sesuai dengan
tanggal dan waktu pemeriksaan

Menulis hasil anamnesa

Menulis hasil pemeriksaan yang didapatkan

Menulis diagnosa penyakit beserta kode diagnosa penyakit

Menulis jenis kunjungan

Menulis terapi yang diberikan

Memberi paraf

5. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

6. Unit Terkait Semua unit pelayanan Puskesmas Camplong

7. Dokumen terkait Register, rekam medis
8. Rekaman historis Tgl. Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
perubahan
 MENGISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKP/ /2019

DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Terbit :
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS dr. R. HENDRY ARIYANTO

CAMPLONG NIP. 19821029 200902 1 004

Unit :………………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1.
1
2.
2
3.
2
4.
3

5.
4
6.
5

7.
6
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Camplong, 2019

Pelaksana / Auditor

……………………