Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan medis yang berisikan

tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit, pemeriksaan diagnosa

PENGISIAN
sampai dengan REKAM
semua catatan MEDIS
tentang pengobatan /tindakan yang dilakukan
No : /SOP/PDT/I/2023
atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap.
Dokumen
Tujuan SOP No.
Sebagai Revisi
acuan : 0 langkah-langkah dalam kegiatan pengisian rekam
penerapan
Tanggal : 02 Januari 2023
medis sesuai
Terbitdengan panduan pelayanan rekam medis UPT Puskesmas Desa
Teluk. Halaman : 1/2
UPT Puskesmas SK Kepala Puskesmas No / SK /PDT/ I/ 2023 tentang
Kebijakan dr. Emserodes Karo-Karo
Pengisian Rekam
Desa Teluk NIP. 19781228 200908 1 001
Medis di UPT Puskesmas Desa Teluk.
Referensi 1. PERMENKES RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam
Medis.
2. Panduan pelayanan rekam medis UPT Puskesmas Desa Teluk.

Langkah- a. Pengisian rekam medik rawat jalan:

langkah
1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki.
2. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan tahun.
3. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat keluhan.
4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi oleh dokter.
5. Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan tindakan /pengobatan
dan nasehat /penyuluhan yang diberikan.
6. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan nama jelas.

b. Pengisian rekam medik Ruang gawat darurat/rawat inap :

1. Identitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki oleh
petugas.
2. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal, bulan dan tahun sesuai
dengan tanggal/jam pasien datang ke ruang gawat darurat/ruang rawat
inap.
3. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang didapat yang
meliputi : riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat
penyakit keluarga, riwayat alergi obat.
4. Kolom pemeriksaan fisik di isi dengan melengkapi data fisik meliputi :
kesadaran, GCS, tanda vital.
5. Kolom pemeriksaan penunjang isi apabila pasien dilakukan pemeriksaan
penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan hasilnya harus
dicantumkan pada rekam medik untuk menunjang diagnosa.
6. Kolom diagnosis kerja di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan yang
didapat.
7. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang diberikan.
8. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan nama terang dokter
pemeriksa.
Bagan Alir -

Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
Unit terkait Ruang pendaftaran dan rekam medik, ruang pemeriksaan umum, ruang
pemeriksaan anak/MTBS, ruang pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut, ruang
 PENGISIAN REKAM MEDIK
No : /SOP/PDT/I/2023
Dokumen
UPT Puskesmas SOP No. Revisi : 0 dr. Emserodes Karo-Karo
Desa Teluk Tanggal : 02 Januari 2023 NIP. 19781228 200908 1 001
Terbit
Halaman : 2/2

Rekaman Histori Perubahan

No Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

DAFTAR TILIK
PENGISIAN REKAM MEDIK

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Pendaftaran

A. Apakah petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada

map menggunakan spidol permanent sesuai dengan tanda
pengenal pasien?
B. Apakah petugas pendaftaran mengisi identitas pasien pada
status rekam medis dengan menggunakan ballpoint?

2/2
 2 Ruang pelayanan

A. Apakah petugas pemeriksan di ruang pelayanan mengisi

tanggal kunjungan pasien pada kolom tanggal?
B. Apakah petugas pemeriksa mengisi kolom SOAP dengan
lengkap?
C. Apakah petugas pemeriksa membuat garis horizontal dan
membubuhkan tandatangan diujung garis pada kolom paraf?

Compliance rate (CR) :…………….%

Desa Teluk………………………
Pelaksana/audit

………………………………….…
Nip………………………………