PENGISIAN REKAM MEDIK 

 No.Dokumen : 440/ C.VII.SOP..0001.02/01.2.15/2017

 No. Revisi :0
SOP
Tangga Terbit : 17 $uni 2017

Haaman : 1/&

(e)aa Puskesmas *eo

Pemerintah (abu)aten
*ima Dinas +r. Eni An+riani
 NIP. 1&002200072001
(esehatan

1. Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan

Pengertian
medis yang berisikan tentang pasien mulai dari identitas,
riwayat penyakit, pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua
catatan tentang pengobatan /tindakan yang dilakukan
atas pasien pada saat berobat jalan/rawat inap
2. Tuuan Sebagai auan )enera)an angkah  angkah untuk )engisian rekam me+ik
&. (ebiakan Surat (e)utusan (e)aa Puskesmas *eo Nomor  
440/C.VII.S(.50.0004.07/01.2.15/2013 Tentang (eaiban Pengisian Rekam
e+is
4. Re6erensi Peneenggaraan +an )rose+ur Rekam e+is Rumah Sakit +i
In+onsesia Revisi II De)kes RI 2003
5. Prosedur a. Pengisian rekam medik rawat jalan:
1. Mengisi identitas pasien sesuai dengan kartu identitas yang
dimiliki
2. Kolom tanggal/jam di isi dengan tanggal, jam, bulan dan
taun
3. Kolom anamnesa di isi paramedis meliputi : riwayat
keluan
4. Kolom pemeriksaan dan pengobatan di isi ole dokter
5. Kolom tindakan/pengobatan di isi sesuai dengan
tindakan /pengobatan dan naseat /penyuluan yang
diberikan.
$. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dokter dan
nama jelas.

b. Pengisian rekam medik Ruang gawat darurat/rawat inap :

1 | P e l a y a n a n P e n d a ft a r a n
 1. Identitas ditulis lengkap sesuai dengan kartu identitas
 yang dimiliki ole petugas
2. Kolom jam dan tanggal disi dengan jam, tanggal, bulan
dan taun sesuai dengan tanggal/jam pasien datang
ke ruang gawat darurat/ruang rawat inap.
3. Riwayat penyakit di isi sesuai dengan anamnesa yang
didapat yang meliputi : riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit terdaulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat alergi obat
4. Kolom pemeriksaan &isik di isi dengan melengkapi
data &isik meliputi : kesadaran, G(), tanda *ital
5. Kolom pemeriksaan penunjang di isi apabila pasien
dilakukan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan
laboratorium dan asilnya arus dicantumkan pada
rekam medik untuk menunjang diagnosa
$. Kolom diagnosis kerja di isi sesuai dengan asil
pemeriksaan yang didapat
+. Kolom tindakan di isi dengan tindakan/pengobatan yang
diberikan
. Kolom tanda tangan di isi dengan tanda tangan dan
nama terang dokter pemeriksa
$. Unit erkait Ruang penda&taran dan rekam medik, ruang
pemeriksaan umum, ruang pemeriksaan anak/M), ruang
pemeriksaan keseatan gigi dan mulut, ruang KI0/K, ruang
bersalin, ruang
gawat darurat, ruang rawat inap.
+. Rekaman  gl. Mulai
istoris o ang diruba Isi Perubaan diberlaku
perubaan. kan

2 | P e l a y a n a n P e n d a ft a r a n
3 | P e l a y a n a n P e n d a ft a r a n