PENGISIAN STATUS RAWAT INAP UMUM

No. Dokumen : PKM-TAMAN/SOP/505/10/XII/2018

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 07Maret 2022
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr.TRIDIANA
TAMAN LIBRIAWATY
NIP.196810082002122006

1.Pengertian Pencatatan rekam medis status rawat inap seperti identitas, anamnesa pemeriksaan fisik,
laboratorium dan tindakan medis pengobatan yang di berikan kepada pasien rawat inap.
2.Tujuan Sebagai acuan dokumentasi status rawat inap umum
3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/119/438.5.2.1.19/2018 tentang Penyelenggaraan Layanan
Rekam Medis
4.Referensi Permenkes RI, No. 43 Tahun 2019, Pusat Kesehatan Masyarakat, Permenkes RI, Jakarta,
2019
5.Prosedur / a. Nomer register didokumentasikan sesuai dengan nomer register rawat inap Puskesmas
Langka-langka Taman.
b. Jenis pasien dilingkari sesuai jenis pasien .
c. Ruang didokumentasikan sesuai ruang dimana pasien dirawat, Diharapkan pasien tidak
dipindah keruang lain kecuali atas indikasi tertentu (misal TB paru).
d. Nama/umur/jenis kelamin/nama KK/alamat didokumentasikan sesuai dengan identitas
penderita.
e. Pekerjaan diisi sesuai dengan pekerjaan pasien misal PNS, Swasta.Sebutkan juga
instansi/ nama Perusahaannya. Apabila pasien belum bekerja maka ditulis (-)
f. Tgl. Masuk/ Jam/ Tgl. Keluar didokumentasikan sesuai dengan tanggal dan jam masuk
rawat inap di Puskesmas Taman, serta tanggal keluar rawat inap di Puskesmas Taman,
apapun keadaan pasien saat keluar.
g. Keadaan Pasien Keluar didokumentasikan dengan tanda centang ( √ ) pada kotak sesuai
dengan kondisi pasien. Untuk pasien yang di rujuk disebutkan rumah sakit yang dituju.
h. Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan oleh pasien, sehingga pasien
harus MRS.
1. Anamnesa : uraian dari keluhan utama secara auto/hetero anamnesa. Status
Imunisasi dikhususkan untuk pasien balita . Didokumentasikan dengan cara
melingkari Lengkap, apabila balita sudah pernah mendapat imunisasi paripurna
dan Tidak bila belum lengkap dan sebutkan imunisasi yang belum pernah diperoleh
pasien.
2. Riwayat penyakit dahulu diisi sesuai dengan penyakit yang pernah diderita pasien
dan waktu kejadiannya. Riwayat penyakit keluarga diisi dengan riwayat penyakit
keluarga yang berpotensi menular atau heriditer
i. Tanda – tanda vital :
Tensi/Suhu/Nadi/RR didokumentasikan sesuai dengan hasil pengukuran saat pasien
MRS. Untuk tensi hanya berlaku untuk pasien > 14 tahun, KECUALI kasus Demam
berdarah, semua umur wajib diukur tekanan darahnya. BB/TB diisi sesuai dengan hasil
pengukuran saat MRS. Status Gizi diisi khusus pasien balita dengan menggunakan
standar deviasi
j. Pemeriksaan Fisik didokumentasikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dokter, dengan
 cara melingkari pada Y bila ditemukan kelainan dan T jika tidak ditemukan kelaian dan
sebutkan jika ada kelainan lain.
k. Diagnosa masuk/Diagnosa keluar didokumentasikan oleh dokter sesuai dengan diagnosa
saat masuk/saat keluar rawat inap di PKM Taman
l. Dokter yang memeriksa saat pasien MRS atau dokter ruangan/dokter jaga minggu
apabila pasien MRS diluar jam dinas, harus menuliskan nama terang dan membubuhkan
tanda tangannya pada status rawat inap.
m. Pengobatan diisi sesuai dengan terapi dokter yang memeriksa pada saat masuk atau atas
kosul/advis dokter apabila pasien MRS diluar jam dinas .
n. Laboratorium : Diisi sesuai hasil pemeriksaan laboratorium pasien pada saat MRS.
o. Nama perawat/tanda tangan : Diisi nama terang/tanda tangan perawat yang bertugas
membuat status rawat Inap saat pasien MRS..
6.Alat dan Bahan a. Alat :
1. ATK
b. Bahan :
1. Buku Status Rawat Inap Pasien

PKM-TAMAN/SOP/505/10/XII/2018 – SOP PENGISIAN DOKUMENTASI STATUS RAWAT INAP UMUM

HALAMAN 2 / 4
7.Diagram Alir
Nomer register didokumentasikan sesuai dengan
nomer register rawat inap

Jenis pasien dilingkari sesuai jenis pasien

Pedokumentasian sesuai ruang dimana pasien dirawat

Pedokumentasian Identitas

Pekerjaan diisi sesuai dengan pekerjaan pasien

Tgl. Masuk/ Jam/ Tgl. Keluar didokumentasikan

Keadaan Pasien Keluar didokumentasikan

Pendokumentasien keluhan pasien

Pendokumentasien Tanda – tanda vital

Pemeriksaan Fisik didokumentasikan sesuai dengan hasil pemeriksaan

dokter

Diagnosa masuk/Diagnosa keluar didokumentasikan

Dokter yang memeriksa saat pasien MRS

Pengobatan diisi sesuai dengan terapi dokter

Laboratorium : Diisi sesuai hasil pemeriksaan laboratorium

Nama perawat/tanda tangan buku rekammedis

pasien

8. Hal-hal yang Perlu Kelengkapan pengisian sesuai pertindakan

Diperhatikan
9.Unit Terkait a. Layanan umum
b. Layanan MTBS
c. UGD
10.Dokumen Terkait a. Status rekam medis pasien
b. Status rawat inap
11.Rekaman Historis Perubahan

PKM-TAMAN/SOP/505/10/XII/2018 – SOP PENGISIAN DOKUMENTASI STATUS RAWAT INAP UMUM

HALAMAN 3 / 4
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

PKM-TAMAN/SOP/505/10/XII/2018 – SOP PENGISIAN DOKUMENTASI STATUS RAWAT INAP UMUM

HALAMAN 4 / 4