ASESMEN/PENGKAJIAN PASIEN

IGD DAN TRIASE

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
Hal :1/4

Ditetapkan,
DIREKTUR
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
Tanggal terbit :
SPO

Drg.Fadilla R.D Mallarangan, M.Kes

NIP. 19580912 198703 2 006

Petugas triage/IGD melakukan secara singkat menilai jalan napas,

pernapasan, sirkulasi, GCS, nyeri dan kondisi mental pasien. Diisi dengan
PENGERTIAN memberi tanda centang. Pendokumentasian dapat dilakukan setelah
pasien diteruskan ke unit berikutnya di ruang label kuning atau merah,
sesuai tingkat kegawatan pasien.

TUJUAN Agar staff rumah sakit memahami kebutuhan asesmen pasien hingga
menejemen pasien dapat dilaksanakan dengan baik dan benar

Diisi oleh :
1. Dokter jaga IGD
2. Petugas Triase
3. Petugas Admisi

Berlaku Untuk :
KEBIJAKAN 1. Seluruh pasien IGD

Batas waktu pengisian :

1. Disesuaikan pada saat kunjungan pasien

SK Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam No ……… tentang

Kebijakan pelayanan Rumah sakit Embung Fatimah Kota Batam

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam

 PENGISIAN ASESMEN/PENGKAJIAN PASIEN
IGD DAN TRIASE

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM

Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
SPO Hal :2/4

Identitas :
1. Kolom Identitas
Isi kolom identitas menggunakan system print out atau petugas admisi
menuliskan sesuai identitas pasien
2. Informasi umum
Petugas admisi memasukkan isi dalam informasi umum secara manual
tertulis atau menggunakan system informasi rumah sakit sesuai dengan
informasi yang didapat dari pasien / pengantar saat pendaftaran

Asesmen Triase :
1. Petugas triase secara singkat menilai jalan napas, pernapasan, sirkulasi,
GCS, nyeri dan kondisi mental pasien. Isi dengan memberi tanda centang.
Pendokumentasian dapat dilakukan setelah pasien diteruskan ke unit
berikutnya di ruang label kuning atau merah, sesuai tingkat kegawatan
pasien.

Asesmen/Pengkajian Medis Pasien IGD :

1. Data subjective disi dengan hasil pengkajian berdasarkan data yang
PROSEDUR berasal dari pasien.
2. Data objective disi dengan hasil pemeriksaan pasien oleh petugas
3. Tulis kode gambar sesuai area pemeriksaan pada gambar
4. Pemeriksaan penunjang diisi dengan program dan hasil pemeriksaan
penunjang yang dilakukan saat asesmen di IGD maupun dari hasil
pemeriksaan penunjang di luar rumah sakit yang dibawa pasien ke IGD.
5. Asesmen : dituliskan hasil asesmen
Diagnosa kerja : isi dengan diagnosis sebagai kesimpulan dari asesmen
dan menjadi dasar dalam rencana pemecahan masalah
Diagnosa Banding : apabila ada isi dengan diagnosis banding sebagai
kesimpulan dari asesmen awal dan menjadi dasar dalam rencana
pemecahan masalah.

Asesmen/Pengkajian Keperawatan :
1. Informasi didapat, cara masuk dan asal masuk pasien tuliskan dengan
ceklist yang terdesia.
2. Riwayat penyakit sekarang :
Diisi sesuai dengan Sacred Saven (lokasi, onset dan kronologis, kualitas,

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam

 ASESMEN/PENGKAJIAN PASIEN
IGD DAN TRIASE

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
Hal :3/4

kuantitas, factor memperberat, factor memperingan, gejala penyerta )

dari keluhan utama
3. Riwayat penyakit dahulu :
Diisi sesuai hasil asesmen kepada pasien dan atau berkas rekam medis
sebelumnya tentang riwayat penyakit dahulu.
4. Riwayat pengobatan sebelumnya :
Diisi dengn nama obat (generic dan mereknya, apabila ada) yang
sebelumnya dikonsumsi pasien secara rutin, obat tambahan, jamu dan /
herbal lainnya yang dikonsumsi sebelum pasien masuk rumah sakit.
5. Pengkajian nyeri dan penatalaksanaannya ditulis dengan centang sesuai
pilihan yang tersedia
6. Pengkajian fungsi aktifitas sehari-hari ditulis dengan centang sesuai
pilihan yang tersedia
7. Pengkajian risiko pasien jatuh :
Disi dengan centang sesuai pilihan yang tersedia
8. Risiko dekubitus :
Diisi dengan centang sesuai pilihan yang tersedia
9. Status kehamilan:
Disi dengan centang sesuai dengan pilihan yang tersedia.
10. Masalah keperawatan :
Disi sesuai dengan hasil asesmen yang didapat
11. Evaluasi :
Evaluasi diisi dengan hasil yang didapat setelah dilakukan tindakan sesuai
permasalahan yang ada

Pemberian Obat / Infus :

1. Isi kolom dengan benar waktu, nama obat/infuse, dosis, rute, petugas
yang memberikan obat.

Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD :

1. Tuliskan pukul berapa pasien kelur/pindah dari UGD
2. Tuliskan hasil tanda-tanda vital terakhir sebelum pasien pulang atau
pindah IGD
3. Ruang, diisi dengan ruang perawatan dan tulis nama petugas yang
menerima.
4. Isi dengan centang yang tersedia tindakan pasien selanjutnya

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam

 PENGISIAN ASESMEN/PENGKAJIAN PASIEN
IGD DAN TRIASE

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM

Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
SPO Hal :4/4

5. Tulis rumah sakit rujukan yang dituju

6. Diisi dengan centang cara pasien pulang dan tulis waktu saat pasien
pulang.
7. Tulis dengan centang transportasi pasien pulang
8. Tuilis dengan centang pendidikan yang telah diberikan oleh petugas
kepada pasien
9. Tanda tangan dan tulis nama terang dokter dan perawat yang menangani
pasien
10. Tulis dengan centang follow up pasien sesuai yang diinstruksikan dokter

UNIT TERKAIT IGD

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam