ASESMEN AWAL MEDIS NON BEDAH

PASIEN RAWAT INAP

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
Hal :1/4

Ditetapkan,
DIREKTUR
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM
Tanggal terbit :
SPO

Drg.Fadilla R.D Mallarangan, M.Kes

NIP. 19580912 198703 2 006

Dokter jaga ruang rawat inap melakukan penilaian kepada pasien secara
PENGERTIAN tepat dan benar. Diisi dengan jelas, rinci dan memberi tanda centang.
Pendokumentasian dapat dilakukan segera setelah pasien masuk ke ruang
rawat inap

TUJUAN Agar staff rumah sakit memahami kebutuhan asesmen pasien hingga
menejemen pasien dapat dilaksanakan dengan baik dan benar

Diisi oleh :
1. Dokter jaga ruang rawat inap
2. Petugas Admisi

Berlaku Untuk :
1. Seluruh pasien rawat inap
KEBIJAKAN
Batas waktu pengisian :
1. Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap

Peraturan Direktur RSUD Embung Fatimah Kota Batam No ………

tentang asesmen pasien.

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam

 ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN RAWAT INAP

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM

Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
SPO Hal :2/4

Identitas (formulir identitas pasien rawat inap)

1. Kolom Identitas
Isi kolom identitas menggunakan system print out atau petugas
admisi menuliskan sesuai identitas pasien
2. Informasi umum
Petugas admisi memasukkan isi dalam informasi umum secara
manual tertulis atau menggunakan system informasi rumah sakit
sesuai dengan informasi yang didapat dari pasien / pengantar saat
pendaftaran

Identitas (formulir asesmen awal rawat inap medis non bedah) :

1. Tulis dengan jelas ruang rawat inap pasien, tanggal dan jam
pengambilan asesmen
2. Tilis dengan jelas rinci no. rekam medic, mana lengkap, jenis
kelamin, tanggal lahir dan alamat pasien
3. Berikan tanda centang dan tulis dengan jelas asal rujukan pasien,
dokter yang merujuk, diagnose rujukan dan keterangan lainnya.
PROSEDUR 4. Tulis nama dokter jaga rawat inap yang melakukan asesmen

Anamnesa :
1. Keluhan utama
Tuliskan keluhan utama yang menyebabkan pasien datang ke
RSUD Embung Fatimah Kota Batam
2. Riwayat penyakit sekarang
Isi sesuai dengan sacred seven (Lokasi, Onset dan Kronologis,
Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor memperingan,
Gejala Penyerta) dari keluhan utama
3. Riwayat penyakit dahulu
Beri tanda centang pada pilihan yang tersedia sesuai dengan riwayat
penyakit dahulu pasien
Tuliskan dengan jelas kapan , dimana dan lamanya perawatan.
4. Riwayat pengobatan
Tulis nama obat yang dikonsumsi pasien sebelumnya, dosis dan
penggunaannya.

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam

 ASESMEN AWAL MEDIS NON BEDAH
PASIEN RAWAT INAP

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
Hal :3/4

5. Riwayat penyakit keluarga

Isi dengan beri tanda centang penyakit yang diderita keluarga

Penilaian Nyeri :
1. Beri tanda centang pada pilian yang sesuai dengan kondisi pasien,
dan tulis lokasi dan intensitas nyeri
2. Beri tanda centang jenis nyeri pasien
3. Tulis nilai total scor skala nyeri dan pilih metode pengukuran nyeri
yang digunakan.

Tanda-Tanda Vital :
1. Keadaan umum
Beri tanda centang pada pilihan yang sesuai dengan keadaan umum
pasien,
2. GCS
Tuliskan dengan jelas hasil pengukuran GSC pasien
3. Tuliskan denga jelas dan rinci hasil pengukuran berat badan, tinggi
badan, tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu pasien

Pemeriksaan Fisik :
1. Mata
Beri tanda centang sesuai pilihan yang sesuai dengan kondisi
pasien, dan tuliskan hasil pengngukuran diameter pupil
2. THT
Tuliskan dengan jelas keadaan Telinga Hidung Tenggorokan pasien
3. Leher
Beri tanda centang pada pilihan yang sesuai dengan kondisi pasien
dan tuliskan dengan jelas apabila terdapat pembesaran kelenjar
limfe
4. Thorak dan pulmo
Berikan tanda centang pada pilhan yang sesuai dengan kondisi
pasien, dan tuliskan dengan jelas hasil perkusi, auskultasi yang
didapat dari anamnesa
5. Abdomen

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam

 ASESMEN AWAL MEDIS
PASIEN RAWAT INAP

RSUD. EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM

Nomor Dokumen
No : Nomor Revisi : Jumlah Halaman
SPO Hal :4/4

Berikan tanda centang pada pilihan yang sesuai dengan kondisi

pasien, dan tuliskan dengan jelas daerah nyeri tekan, pembesaran
hepar, pembesaran lien ataupun kelainan lainnya.
6. Ekstremitas
Berikan tanda centang pada pilihan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan tuliskan dengan jelas apabila terdapat kelainan lainnya.

Status Lokalis :
1. Beri tanda silang pada gambar sketsa tubuh yang tersedia pada
formulir asesmen

Pemeriksaan penunjang :
1. Isi dengan jelas pada kolom hasil penunjang sesuai dengan hasil
pengukuran pada pasien

Diagnosa :
1. Tulikan dengan jelas diagnose pasien

Terapi :
1. Tuliskan dengan jelas terapi pasien di rawat inap

UNIT TERKAIT IRNA

DilarangmengubahdanataumenggandakandokumeninitanpapersetujuanDirekturRSUD Embung Fatimah Kota Batam