Present KMKK 281114

MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

TUGUREJO
KOMITE MUTU, KESELAMATAN & KINERJA

(KMKK)
Kesembuhan dan kepuasan anda adalah kebahagiaan kami 1
Kesembuhan dan kepuasan anda
adalah kebahagiaan kami
SK Direktur RSUD Tugurejo

No. 445.61/160d/2014
Proses Manajemen Risiko
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI
TEGAKKAN KONTEKS
MONITOR DAN REVIEW

IDENTIFIKASI RISIKO
ANALISIS RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
RISK REGISTER RSUD TUGUREJO
IDENTIFIKASI RESIKO ANALISIS RESIKO RISK
RANKIN
N LOK INSIDEN/ SEBAB INSIDEN/ EFEK/ DAMP PROBA RISK PENGELOLAAN RESIKO OWNER /
G
o. ASI KEJADIAN KEJADIAN DAMPAK AK BILITAS SCORE PIC
(1
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
)
Proses Supervisi Pelaksanaan
Risiko
FAR identifikasi SPO Identifikasi
medication
1 MAS tidak dilakukan Pasien 5 5 25 1 dengan 5 benar Ka.IFRS
error (salah
I sesuai standar Usulan pengadaan e-
etiket obat)
( 5 benar ) etiket
Ketidaksesuaia Resosialisasi SPO Kabid.
Risiko n jumlah kamar pendaftaran pasien Pelayan
RS,
penundaan operasi dengan operasi elektif an
2 IBS Pasien 5 4 20 2
operasi elektif permintaan Usulan pembangunan Kabid
dan Staf
terdaftar pelayanan penambahan kamar Keperaw
operaai elektif operasi atan
Risiko
Ketidaktsesuai Evaluasi semua pintu
Keterlambatan Ka.
an arah buka kamar mandi pasien
IRN pelayanan Subbag
3 pintu kamar Pasien 5 3 15 3 Usulan renovasi arah
A kegawatan saat Rumah
mandi (buka ke pintu kamar mandi
di kamar mandi Tangga
dalam) pasien
pasien
Risiko Pengisian & Usulan pengadaan SIM
Ka.
pelaporan tabulasi RS, pelaporan indikator
Subbag
4 MONindikator mutu manual Pasien & 3 5 15 4 mutu RS
Monev
EV tidak tepat pelaporan Staf Revisi SPO Pelaporan
KMKK
waktu indikator mutu Indikator mutu
FMEA
Langkah– langkah FMEA

Standari Analisa Dan
sasi / Uji Coba
Tentu Redesain Proses
kan Proses Baru
Topik
Tatalaksana
dan Implementasi
Bentuk
Pengukuran Dan Monitor
Tim
Outcome Proses Baru
Gambar Analisis
kan Alur Hazard
Proses Score
TOPIK FMEA
KESALAHAN PEMBERIAN ETIKET OBAT

Gambaran Alur Proses

• Penulisan Resep oleh dokter
Ruang • Pengiriman Resep oleh pramu ruang
Rawat • Serah Terima Resep oleh pramu ruang
Inap
• Serah Terima Resep oleh AA

• Skrining dan Penghitungan Obat sesuai Resep oleh
Apoteker/ AA senior
Farmasi • Penyiapan Obat Oleh AA
Rawat • Pengecekan ulang Obat AA senior/ Apoteker
Inap
• Pengiriman obat oleh pramu ruang
• Serah Terima Obat oleh pramu ruang
• Serah Terima Obat oleh perawat

Ruang
Rawat • Pemberian Obat Kepada Pasien oleh perawat
Inap
Ruang Rawat Inap

Penulisan Serah
Resep Pengiriman Terima
oleh Resep oleh Resep oleh
dokter pramu pramu
ruang ruang
Keterbacaan Pencatatan Ketepatan
resep pengiriman jumlah
Kelengkapan resep/ resep
Identitas ekspedisi diserahkan
Kejelasan Ketepatan
Penggunaan jumlah Penandatan
Obat resep ganan buku
terkirim ekspedisi
resep
Farmasi Rawat Inap

Skrining dan
Penghitunga Pengecekan Pengiriman
Serah Terima n Obat Penyiapan
Resep oleh Ulang Oleh Obat oleh
sesuai Resep Obat Oleh AA
AA AA Pramu ruang
oleh
Apoteker/ AA
senior
• Ketepatan • Input data
jumlah • Penyiapan • Validasi • Ketepatan
obat obat oleh ulang d g 5 Dokumenta
resep
• Telaah obat beberapa benar si telah
diterima
staf • Yang dicek dilakukan
termasuk hanya sebelum
mahasiswa obatnya pengiriman
dan pramu • Serah
ruang terima obat
• Ketepatan oleh pramu
pemberian ruang dg
etiket validasi
dengan bukan 5
tulis manual benar obat
Ruang Rawat Inap
Pemberian
Serah Obat
Terima Kepada
Obat oleh Pasien oleh
perawat perawat
Pemberian obat
tidak
Penerimaan obat menggunakan 5
tidak divalidasi benar obat
dengan 5 benar
Pemberian obat
diserahkan
keluarga
PROCESS &
Analisis Hazard Score
FAILURE PROXIMA EFFECTS S O D R RA ACTION PLAN
SUB MODE TE P NK
PROCESES CAUSES N
Penyiapan Ketepatan Kepatuha Salah etiket 5 10 5 25 1 Supervisi
Obat & Penyiapa n SPO Obat 0 kepatuhan
Telaah Obat n dengan Penyiapa SPO
5 benar n Obat penyiapan
obat obat
Usulan e
labeling/ etiket
Pengecekan Pengecek Kepatuha Obat benar 5 10 1 50 3 Supervisi
Ulang Obat an n SPO etiket da nama kepatuhan
dengan 5 Pengecek obat salah SPO
benar an Ulang pengecekan
obat Obat obat
Pemberian Ketepatan Kepatuha Salah 5 7 5 17 2 Supervisi

Obat kepada pemberia n SPO pemberian Obat 5 kepatuhan
pasien n obat Pemberia Obat hanya SPO
dengan 5 n Obat dilihat etiketnya pemberian
benar bukan obat
obat sediaannya
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome

Modus Potensi RPN Pering Tindak lanjut PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab kat Manajemen
Ketepatan Kepatuhan 250 1 Supervisi Ka Pengadaan e
Penyiapan SPO kepatuhan SPO IFRS labeling/
dengan 5 Penyiapan penyiapan obat Kabid etiket
benar obat Obat Usulan e labeling/ Jang
etiket
Ketepatan Kepatuhan 175 2 Supervisi Karu Penetapan
pemberian SPO kepatuhan SPO Case SK Case
obat dengan Pemberian pemberian obat manaj Manajer
5 benar obat Obat er
Pengecekan Kepatuhan 50 3 Supervisi Ka Supervisi

dengan 5 SPO kepatuhan SPO IFRS kepatuhan
benar obat Pengecekan pengecekan obat Kabid SPO
Ulang Obat Jang pengecekan
obat
REDESAIN PROSES :
Mengurangi Risiko
1. Supervisi Implementasi SPO Penyiapan
Obat
2. Pengadaan E-etiket Obat
13
• Analisis Dan Uji Coba Proses Baru

• Implementasi Dan Monitor Proses Baru
14
•Grafik Presentasi Insiden Kesalahan Penulisan Etiket

Obat di Instalasi Farmasi
Insiden Kesalahan Etiket Obat
3.00%
2.50% 2.56% 2.47%
2.23%
Kejadian
2.00% 2.10%
1.50% 1.56%
1.00% 1% Series1
0.80%
0.50% 0.60%
0.00% 0.03%
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bulan
•Setelah
Implementasi E-etiket, Terdapat Penurunan
Kesalahan Penulisan Etiket Obat Di Instalasi Farmasi
dibandingkan Sebelum Penggunaan E-Etiket
15
TOPIK FMEA
KETEPATAN WAKTU PELAPORAN

INDIKATOR MUTU
Gambaran Alur Proses

• Pengisian worksheet
• Tabulasi Hasil
Ruang/
instalasi
• Membuat Analisis sederhana
• Mengirim data ke KMKK
• Menerima tabulasi data dari ruang/instalasi
• Validasi data
KMKK • Analisa data
• Mengirim laporan ke Direktur
• Menerima laporan dari KMKK

Direktur • Mengambil keputusan tindaklanjut perbaikan
Dewan • Menerima laporan dari Direktur

Pengawa • Memberikan rekomendasi perbaikan
s
Ruang/ Instalasi
Kegiatan Sub Proses Kegiatan
Pengisian worksheet • Mencatat manual laporan harian
implementasi indikator mutu
Tabulasi Hasil • Menjumlah manual hasil kegiatan
implementasi indikator mutu
• Menentukan prosentase capaian
• Membandingkan capaian hasil dengan
standar yang ditentukan
Membuat Analisis • Membuat analisis sederhana terhadap
sederhana capaian hasil dengan 5 why
Mengirim data ke • Mengirimkan ke KMKK hasil tabulasi
KMKK lengkap dengan capaian prosentase
melebihi tanggal 10 setiap bulannya
KMKK
Menerima • Membuat rekapan manual kesesuaian
tabulasi data dari tabulasi sesuai tanggal &
ruang/instalasi ruangan/instalasi
Validasi data • Melakukan Validasi data manual
sejumlah 10% sampel
Analisa data • Melakukan analisis data dengan
PDSA
Mengirim laporan • Laporan lengkap dengan PDSA
ke Direktur dikirimkan dalam bentuk hard copy
ke direktur melebihi tanggal 15
Direktur
Menerima • Menerima laporan KMKK dalam
laporan dari bentuk hard copy melebihi tanggal
KMKK 15
Mengambil • Melakukan rapat penentuan
keputusan kebijakan berdasarkan masukan
tindaklanjut KMKK
perbaikan • Membuat disposisi untuk
tindaklanjut perbaikan kepada
masing-masing bagian/bidang
terkait
Dewan Pengawas
Menerima • Menerima laporan KMKK

laporan dari dalam bentuk hard copy pada
Direktur tanggal 5 bulan berikutnya
Memberikan • Membuat rekomendasi untuk
rekomendasi tindaklanjut perbaikan
perbaikan kepada masing-masing
bagian/bidang terkait
PROCESS & FAILUR

Analisis Hazard Score
PROXIMATE EFFECTS S O D RPN R ACTION PLAN
SUB E CAUSES A
PROCESSE MODE N
S K
Pengisian Pencat Dukungan sistem Laporan 5 7 5 175 1  Pembuatan pelaporan
worksheet atan pelaporan tidak terintegrasi berbasis SIM RS
manual terintegrasi terbuat  Revisi Kebijakan pelaporan
laporan dengan SIM RS indikator mutu RS
harian belum difasilitasi  Sosialisasi Kebijakan
pelaporan yang baru
Tabulasi Tabulas Dukungan sistem Laporan 5 5 5 125 2  Pembuatan pelaporan
Hasil i hasil pelaporan tidak tepat terintegrasi berbasis SIM RS
manual terintegrasi waktu  Revisi Kebijakan pelaporan
dengan SIM RS indikator mutu RS
belum difasilitasi  Sosialisasi Kebijakan
pelaporan yang baru
Menerima Rekapit Dukungan sistem Waktu 1 5 5 25 3  Pembuatan pelaporan
tabulasi ulasi pelaporan Laporan terintegrasi berbasis SIM RS
data dari hasil terintegrasi rekapitulasi  Revisi Kebijakan pelaporan
ruang/instal capaian dengan SIM RS memanjang indikator mutu RS
asi manual belum difasilitasi
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome

Modus Potensi Penyebab RP Pering Tindak lanjut PIC Dukungan
Kegagalan N kat Manajemen
Pencatatan Dukungan sistem 175 1 Pembuatan Laporan Wadir Pengadaan SIM
manual pelaporan terintegrasi berbasis SIM RS Umum & pelaporan
laporan terintegrasi Revisi Kebijakan pelaporan Keuangan, terintegrasi
harian dengan SIM RS indikator mutu RS Kabag Indikator mutu
belum difasilitasi Sosialisasi Kebijakan Keuangan
Pembuatan pelaporan yang
baru
Tabulasi Dukungan sistem 125 2 Pembuatan pelaporan Wadir Pengadaan SIM
hasil manual pelaporan terintegrasi berbasis SIM RS Umum & pelaporan
terintegrasi Revisi Kebijakan pelaporan Keuangan, terintegrasi
dengan SIM RS indikator mutu RS Kabag Indikator mutu
belum difasilitasi Sosialisasi Kebijakan Keuangan
pelaporan yang baru
Rekapitulasi Dukungan sistem 25 3 Pembuatan pelaporan Wadir Pengadaan SIM
hasil pelaporan terintegrasi berbasis SIM RS Umum & pelaporan
capaian terintegrasi Revisi Kebijakan pelaporan Keuangan, terintegrasi
manual dengan SIM RS indikator mutu RS Kabag Indikator mutu
belum difasilitasi Keuangan
REDESAIN PROSES :
Mengurangi Risiko
Pengadaan Sistem Informasi

Manajemen Berbasis Komputer
Pelaporan Terintegrasi Indikator
Mutu RS
24
• Analisa Dan Uji Coba Proses Baru
• Implementasi Dan Monitor Proses Baru
SYSTEM GOOGLE DOC
Masih dalam tahap uji coba sampai akhir November 2014

25
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
(IKP)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
TUGUREJO
KOMITE MUTU, KESELAMATAN & KINERJA

(KMKK)
Kesembuhan dan kepuasan anda adalah kebahagiaan kami 26
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) 2014
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2014
1400
1200
1000 SENTINEL
KEJADIAN
800 KTD
1356 KTC
600
891 KNC
400 KPC
200 439 TOTAL
0 4 4 18
SENT KTD KTC KNC KPC TOTA
INEL L
Series1 4 4 18 439 891 1356
27
SENTINEL
SENTINEL 2014
1.2
1 1 1 1 1
0.8
KEJADIAN
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0 0 0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP
Series1 0 0 0 0 1 0 1 1 1
28
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN 2014
4.5
4 4
3.5
3
KEJADIAN
2.5
2
1.5
1
0.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0
-0.5
-1
Series1 0 0 0 0 0 0 0 4 0
29
KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
KEJADIAN TIDAK CEDERA 2014
9
8 8
7
6
KEJADIAN
5
4
3
2 2 2 2 2
1 1 1
0 0 0
Series1 1 1 8 2 0 2 0 2 2
30
KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

KEJADIAN NYARIS CEDERA 2014
180
160 168
140
KEJADIAN
120
100 106
80 79 72
60
40
20
0 03 7 3 1
MA
JAN FEB APR MEI JUN JUL AGS SEP
R
Series1 0 3 79 168 106 72 7 3 1
31
KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)
KONDISI POTENSIAL CEDERA 2014
250
226
213
200
184
KEJADIAN
170
150
100
50 54
14 23
0 4 3
Series1 226 213 184 170 54 23 14 4 3
32
RISK GRADING MATRIX
IKP BERDASAR BAND RISK GRADING MATRIX
2014
1348
1400
1200
1000
INSIDEN
800
600
400
200 4 0 4
0
MERAH KUNING HIJAU BIRU
Series1 4 0 4 1348
33
RISK GRADING MATRIX
N IKP KATEGORI DAM FREK SKOR BAND
o PAK WENSI
1 Pasien tersandung keramik KTD 3 2 6 HIJAU
pecah
2 Alergi media kontras Iopamiro KTD 3 2 6 HIJAU
370
3 ADR (Adverse Drug Reaction) KTD 3 1 3 HIJAU

Alergi Ceftriaxone
4 ADR (Adverse Drug Reaction) KTD 3 1 3 HIJAU

Betahistin, curcuma, asam
mefenamat
5 Reaksi Transfusi PRC : Alergi KTD 3 2 6 HIJAU
34
RISK GRADING MATRIX
N IKP KATEGORI DAM FREK SKOR BAND
o PAK WENSI
1 Pasien melarikan diri SENTINEL 5 1 5 MERAH
2 Bayi meninggal di SENTINEL 5 1 5 MERAH

Poliklinik Anak
3 Ruas 1 jari telunjuk SENTINEL 5 1 5 MERAH

tangan kanan bayi
Nekrosis
4 Pasien jatuh di kamar SENTINEL 5 1 5 MERAH
mandi
35
ROOT CAUSE ANALYSIS

(RCA)
INSIDEN YANG DI-RCA :
1. Pasien Gangguan Jiwa Melarikan Diri

2. Pasien Meninggal Di Ruang Tunggu Rawat Jalan
3. Jari Tangan Kanan Bayi Nekrosis
4. Pasien Risiko Jatuh Meninggal Di Dalam Kamar
Mandi
36
1. INSIDEN YANG DIIDENTIFIKASI:
Pasien Gangguan Jiwa Melarikan Diri
37
2. TIM INVESTIGATOR :
Ketua : dr. M Taufiqi , SpOG (Ketua KMKK)
Anggota :
dr. Endang Agustinar, M.Kes (Direktur)
Aris Sunandar, S.Kep, Ners, M.Kes (Ketua KKP)
Ratna Dewi SKep,MM (Kabid Keperawatan)
Komariyatun,SKep,M.Kes (Kasi Kep Rawat Inap)
Munadji (Kepala Satpam)
38
3. DATA & INFORMASI :
Observasi Langsung : Di ruang Dahlia 2

Dokumentasi :
Catatan Rekam medis
SPO Pelayanan Pasien
Interview (Dokter/Staf yang terlibat) :
Santoso, S.Kep, Ners
Muhammad Zuhri, S.Kep, Ners
Retno , AMK
Djupri. AMK
39
4. PETA KRONOLOGI KEJADIAN :
Pasien masuk IGD tanggal 3 Mei 2014 ja 17.40

atas rujukan dari RSJD dr. Amino Gondohutomo
Semarang, dengan diagnosa Hernia Scrotalis
Sinistra dan Skizofrenia.
Pada tanggal 04 Mei 2014, pukul 08.00, pasien
meninggalkan ruangan dan tidak kembali.
40
5. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEMS (CMP)

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
MASALAH INSTRUMEN/TOOLS
1 Pasien melarikan diri SPO Pencegahan pasien

MASALAH melarikan diri
INSTRUMEN/TOOLS
1 Pasien melarikan diri SPO Pencegahan pasien melarikan diri
2 Pengawasan khusus
2 Pengawasan pasien jiwa
khusus pasien jiwa SPO Perawatan
SPO Pasien jiwa Pasien jiwa
3 Pelabelan/penandaan pasien jiwa SPO pasien Jiwa
4 Perlakuan kepada pasien jiwa SPO pasien jiwa
3 Pelabelan/penandaan
1. pasien
Tidak adanya CCTV di ruang Dahlia jiwa SPO Perawatan
Alat CCTV belum ada Pasien Jiwa
4 Pelayanan pasien jiwa Kebijakan Pelayanan Pasien

Jiwa
5 Tidak adanya CCTV di ruang Dahlia Alat CCTV
41
6. ANALISIS PERUBAHAN
FORM TEKHNIK 5 MENGAPA (5 WHY’s)
MASALAH Kesalahan : Pasien Melarikan Diri
Mengapa terjadi pasien Assessmen pasien jiwa kurang

melarikan diri ?
Mengapa assesmen Karena belum ada perawat khusus jiwa
pasien jiwa kurang?
Mengapa belum ada Pelayanan rumah sakit untuk pasien umum bukan
perawat khusus jiwa ? khusus pasien jiwa, dan belum ada kebijakan untuk
penanganan pasien jiwa.
Mengapa tidak ada Karena SPO penangan pasien jiwa dan berbahaya
kebijakannya ? belum ada
Mengapa SPO pasien Karena belum ditetapkan
jiwa dan berbahaya
belum ada?
Mengapa SPO belum Karena masih berproses diusulkan
42
ditetapkan ?
Akar Masalah Pada Pasien Melarikan Diri :
Belum adanya kebijakan & SPO pelayanan tentang

pasien jiwa
Barrier yang ada tidak dirancang untuk pasien
penderita scizofrenia
Pernyataan:
Karena belum ada kebijakan dan SPO pelayanan

tentang pasien jiwa mengakibatkan pasien diberlakukan
sama dengan pasien umum.
Barrier yang ada tidak dirancang untuk pasien
scizofrenia, sehingga mengakibatkan terjadi pasien
melarikan diri. 43
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN Pasien Melarikan Diri
FAKTOR FAKTOR KEBIJAKAN DAN FAKTOR

PENGHALANG: PROSEDUR: KOMUNIKASI:
Barrier yang ada • Kebijakan Pelayanan Belum ada
tidak dirancang Pasien Jiwa belum ada tanda khusus
untuk pasien jiwa, • Belum ada prosedur pasien jiwa
sehingga tidak penanganan pasien jiwa
menghalangi • Pasien dijadikan satu
insiden dengan pasien umum
•Pasien kurang pengawasan
Pasien
Melarikan
Diri
DIKLAT: PERALATAN :
Belum ada perawat Belum ada CCTV
khusus jiwa Belum ada ruang
khusus jiwa
44
ANALISIS PENGHALANG/BARRIER
Aktifitas: Penanganan Pasien Jiwa / scizofrenia
Bahaya Peng Tingkat Tindakan Tingkat Implikasi Penanggu
halan Keberh Perbaikan Keberha Biaya ng Jawab
g asilan silan
yang
ada
Pasien Tidak Renda • Kebijakan Tinggi Rendah Kepala
Melarik ada h Pelayanan Bidang
an diri Pasien Jiwa Keperawat
• Restrain an
pasien dan
pengawasa
n khusus
45
7. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

No Akar masalah Rekomenda Ukuran Penanggung Batas Waktu
si keberhasilan Jawab Penyelesaian
1 Belum ada prosedur Membuat Tersedia Kepala Oktober 2014
penanganan pasien kebijakan kebijakan Bidang
jiwa pelayanan pelayanan Keperawata
Pasien dijadikan satu SPO dan SPO dan n
dengan pasien umum penanganan penanganan
Pasien kurang pasien jiwa pasien jiwa
pengawasan
2 Barrier yang ada Melatih Tersedia Kepala Desember
tidak dirancang perawat perawat Bidang 2014
untuk pasien jiwa, khusus jiwa dan Keperawat
sehingga tidak jiwa, SPO pasien an
menghalangi membuat jiwa
insiden SPO
pasien jiwa 46
3 Belum ada Membuat dan Setiap pasien Kepala Oktober
tanda khusus memberi jiwa yang Bidang 2014
pasien jiwa identifikasi mempunyai keperawat
khusus pada kecenderungan an
pasien dan khusus, diberi
status pasien tanda
jiwa
4 Belum ada Mengadakan Tersedianya Kepala Desem
perawat pelatihan perawat khusus Bidang ber
khusus jiwa perawat khusus jiwa Keperawat 2014
untuk pasien jiwa an
5 a.Belum ada a. Pengadaan a. Tersedia Kepala Desem
CCTV CCTV CCTV Bidang ber
b.Belum ada b. Pembuatan b. Tersedia Keperawat 2014
ruang ruang khusus ruangan an
khusus untuk pasien khusus pasien
jiwa jiwa jiwa 47
IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN

Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Tugurejo Provinsi Jawa Tengah
Tentang Pemberlakuan Daftar Kriteria
Pelayanan Yang Belum Dapat Dilaksanakan
di Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
Provinsi Jawa Tengah
Nomor : 445.61/521/2013
Tanggal : 1 Oktober 2013
NO JENIS PENYAKIT / DIAGNOSA
Gangguan Jiwa dengan penyakit penyerta apapun (apabila
I 1. ada kondisi emergensi, distabilkan di IGD kemudian di
rujuk)
2. Ablatio retina
3. Tumor otak, perlu tindakan bedah saraf
4. CKB dengan perdarahan perlu tindakan bedah saraf
5. Hernia Nukleus Pulposus ( HNP ), indikasi bedah saraf 48
Matur
Nuwun
Bila KESELAMATAN
PASIEN Tidak Dijadikan
“SAHABAT” Rumah
Sakit, Cepat atau Lambat
Dia Akan Berbalik
Menjadi “MUSUH”
Rumah Sakit
(Nico A. Lumenta, 2008)

Present KMKK 281114

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Present KMKK 281114

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MANAJEMEN RISIKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOMITE MUTU, KESELAMATAN & KINERJA

SK Direktur RSUD Tugurejo

MONITOR DAN REVIEW

Langkah– langkah FMEA

KESALAHAN PEMBERIAN ETIKET OBAT

Gambaran Alur Proses

• Serah Terima Resep oleh AA

• Serah Terima Obat oleh perawat

Ruang Rawat Inap

Farmasi Rawat Inap

Ruang Rawat Inap

Pemberian Ketepatan Kepatuha Salah 5 7 5 17 2 Supervisi

Tata Laksana dan Pengukuran Outcome

Pengecekan Kepatuhan 50 3 Supervisi Ka Supervisi

• Analisis Dan Uji Coba Proses Baru

•Grafik Presentasi Insiden Kesalahan Penulisan Etiket

KETEPATAN WAKTU PELAPORAN

Gambaran Alur Proses

• Menerima laporan dari KMKK

Dewan • Menerima laporan dari Direktur

Menerima • Menerima laporan KMKK

PROCESS & FAILUR

Tata Laksana dan Pengukuran Outcome

Pengadaan Sistem Informasi

SYSTEM GOOGLE DOC

Masih dalam tahap uji coba sampai akhir November 2014

KOMITE MUTU, KESELAMATAN & KINERJA

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) 2014

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2014

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

KEJADIAN TIDAK CEDERA 2014

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

3 ADR (Adverse Drug Reaction) KTD 3 1 3 HIJAU

4 ADR (Adverse Drug Reaction) KTD 3 1 3 HIJAU

5 Reaksi Transfusi PRC : Alergi KTD 3 2 6 HIJAU

2 Bayi meninggal di SENTINEL 5 1 5 MERAH

3 Ruas 1 jari telunjuk SENTINEL 5 1 5 MERAH

ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Pasien Gangguan Jiwa Melarikan Diri

1. INSIDEN YANG DIIDENTIFIKASI:

Pasien Gangguan Jiwa Melarikan Diri

3. DATA & INFORMASI :

Observasi Langsung : Di ruang Dahlia 2

4. PETA KRONOLOGI KEJADIAN :

Pasien masuk IGD tanggal 3 Mei 2014 ja 17.40

5. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEMS (CMP)

1 Pasien melarikan diri SPO Pencegahan pasien

1 Pasien melarikan diri SPO Pencegahan pasien melarikan diri

4 Perlakuan kepada pasien jiwa SPO pasien jiwa

4 Pelayanan pasien jiwa Kebijakan Pelayanan Pasien

Mengapa terjadi pasien Assessmen pasien jiwa kurang

Akar Masalah Pada Pasien Melarikan Diri :

Belum adanya kebijakan & SPO pelayanan tentang

Karena belum ada kebijakan dan SPO pelayanan

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN Pasien Melarikan Diri

FAKTOR FAKTOR KEBIJAKAN DAN FAKTOR

7. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

IMPLEMENTASI RENCANA TINDAKAN

(Nico A. Lumenta, 2008)

Anda mungkin juga menyukai