PEMERINTAH KOTA BATAM No.

RM :
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH Jenis Kelamin :
KOTA BATAM Tanggal Lahir :
(Mohon Diisi atau stiker bila ada)
JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji,
Phone : (0778) 364446, Fax 361363

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS

Ruangan : tanggal : Jam :

No. Rekam Medik : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rujukan : Ya, dari RS ………………. Puskesmas ………………. Dr. ………………. Lainnya ……………….
Diagnosa Rujukan ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tidak Datang Sendiri Diantar ………………………………………………….

Dokter yang memeriksa : ………………………………………………………………………………………………….

ANAMNESA
1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 3. Riwayat Penyakit dahulu :
Hipertensi DM PJK Asma Stroke
Liver Ginjal TB Paru lainnya ……………………………………

Pernah dirawat Tidak Ya, Kapan ……………. Dimana ………………………. Lama perawatan ……………
4. Riwayat pengobatan ( termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :
Nama Obat DosisWaktu Penggunaan
1. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
2. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
3. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi kencing manis Jantung Asma Lainnya…………………………

PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak
Ya Lokasi : ………………………. Intensitas ………………
Skor : ………. (Metode WBF/BPS/NIPS/FLACC)
Jenis : Akut
Kronis
Tanda – tanda Vital
Keadaan umum : Baik sedang Lemah Jelek Gizi Baik kurang Buruk
GCS : E ………. M ……… V ……… Tindakan Resusitasi Ya Tidak
BB : ……………….. Kg TB : ………………… cm
Tekanan Darah : …………………..mmHg, Nadi : ……………… x/mnt
Respirasi : …………….. x/mnt Suhu Axila / Rektal : ………………….. 0C/ ……………………… 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Anemis : Tidak Ada, Ikterus : Tidak Ada, Pupil : anisokor Isokor,
diameter ……../…….mm, Udem Palpebrae : Tidak ada.
THT : Telinga : ……………………… , Hidung : ………………………, Tenggorokan: ……………………… Bibir : ………………………
Leher : JVC : ………….., Pembesaran kelenjar Limfe : Tidak ada ………………………. Kaku kuduk : Tidak Ada
Thorak : Simetris Asimetris : ………………………………………………………………………………
COR : S1/S2 ……………………………. Regular Iregular, Murmur ……………………………….
Lain – lain : …………………………………………………………………………………………………………………………
Pulmo : Suara Nafas : ………………………….., Ronchi : Tidak Ada …………………………….
Wheezing : Tidak Ada …………………………………………………………………….
Abdomen : Distended : Tidak Ada, Meteorismus : Tidak Ada
PeristaltiK : Normal meningkat menurun Tidak ada, Asites: Tidak Ada
Nyeri Tekan : Tidak Ada, Lokasi : …………………………………………………………………………
B Hepar : ………………………………………………………Lien :………………………………………………………………..
Extremitas : Hangat dingin Udem : Tidak Ada
Lain – lain …………………………………………………………………………………………………………………………….

STATUS LOKALIS
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA

1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………

TERAPI

RENCANA KERJA

Nama Jelas dan Tanda Tangan Dokter Pemeriksa

(………………………………………)