PRLAPORAN PEMERIKSAAN KRITIS DAN CITO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMKIT SPO/18/I/2017 00 1 dari 2
BHAYANGKARA
TINGKAT III KENDARI
Di tetapkan oleh :
Ps. KARUMKIT BHAYANGKARA
Tanggal Terbit TINGKAT III KENDARI
STANDAR
16 Januari 2020
PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. SUKARDI YUNUS,Sp.An.M.Kes
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 77040990
Suatu cara untuk menyampaikan informasi mengenai suatu kondisi baik
kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang kritis, ruangan, peralatan,
permintaan, dll, kepada seseorang (dokter, perawat, kabag/karu, atasan,
PENGERTIAN bawahan, dll) melalui telepon maupun secara lisan yang dilakukan secara
akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi dan tepat kepada penerima
informasi sehingga dapat mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
Sebagai acuan dalam melakukan komunikasi efektif (SBAR) di Rumah
TUJUAN
Sakit Bhayangkara tingkat III Kendari
1. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Kendari Nomor :Kep/08/I/2017/ Tentang Kebijakan Sasaran
KEBIJAKAN Keselamatan Pasien;
2. Keputusan Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Kendari
Nomor:Kep/60/I/2017/ Tentang Panduan komunikasi efektif.
PROSEDUR A. Komunikasi SBAR Via Telepon antara Perawat atau Bidan Dokter (dr.
Jaga dan dr. DPJP)
1. Sebelum menelepon dokter atau dokter penanggung jawab pasien, perawat
atau bidan telah melakukan pemeriksaan fisik, anamnesa (pengkajian), dan
membaca rekam medik pasien
2. Perawat/bidan menulis hal-hal yang akan dilaporkan diformulir lembar
komunikasi SBAR untuk pertama kali melaporkan pasien, selanjutnya bila
akan menelepon dokter kembali, perawat atau bidan menuliskan dilembar
instruksi dokter/catatan terintegrasi;
3. Perawat/bidan membaca status dan data pasien yang akan dilaporkan
untuk memastikan bahwa data sudah benar,
4. Perawat/ bidan menyiapkan rekam medis pasien dan lembar komunikasi
SBAR yang telah diisi didekat pesawat telepon lengkap dengan data-data
yang akan dilaporkan;
5. Sebelum melaporkan, perawat atau bidan menyampaikan salam singkat,
seperti: "selamat pagi/siang/sore/malam dokter?"
6. Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip komunikasi SBAR.
1.1 Situation
Sebutkan identitas perawat dan ruangan/unit RS tempat perawat bertugas,
dan sebutkan nama lengkap pasien, umur, kamar/ruangan serta masalah
pasien saat ini (misalnya: sesak napas, nyeri dada, badan panas, dll)

1.2Background
Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai kebutuhan ;
-Status kardiovaskular (nyeri dada, tekanan darah, EKG dsb)
-Status respirasi (frekuensi pernapasan, SpO2, Analisis Gas Darah, dsb)
-Status gastrointestinal (nyeri perut, muntah, perdarahan,dsb)
-Status neurologis (GCS, pupil, kesadaran, dsb)
-Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

1.3 Assessment
Sebutkan problem pasien tersebut
- Problem kardiologi (syok kardiogenik, aritmia maligna, dsb)
- Problem gastrointestinal (perdarahan masif dan syok, dsb)

1.4 Recommendation
Rekomendasi (pilih sesuai kebutuhan)
1.4.1 Saya meminta dokter untuk:
 Memindahkan pasien ke ICU?
 Segera datang melihat pasien?
 Mewakilkan dokter lain untuk datang?
 Konsultasi ke dokter lain?
1.4.2 Pemeriksaan atau terapi apa yang di perlukan:
 Foto rontgen?
 Pemeriksaan EKG?
 Pemeriksaan Oksigenasi?
1.4.3 Apabila ada perubahan terapi kemudian tanyakan:
Seberapa sering diperlukan pemeriksaan tanda vital
Bila respon terapi tidak ada, kapan harus menghubungi dokter lagi?
1.4.4 Konfirmasi
 Saya telah mengerti rencana tindakan pasien?
 Apa yang harus saya lakukan sebelum dokter sampai di sini?

7. Perawat/bidan mencatat (writing down) semua rekomendasi/instruksi dari

dokter dalam kolom lembar komunikasi SBAR yang tersedia/lembar
dokter/catatan terintegrasi dalam rekam medik pasien:
 Tanggal dan jam pesan diterima
 Dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik
untuk menghindari salah penafsiran/hasil tes kritis yang dilaporkan.

8. Perawat/bidan memastikan bahwa rekomendasi yang diberikan telah

sesuai dengan cara mengulang dan membacakan kembali (repeat back dan
read back) ke pengirim pesan (dokter) untuk konfirmasi kebenaran pesan
yang telah dituliskan dan hal-hal yang telah diinstruksikan oleh dokter. Hal
ini dibuktikan dengan menulis pada lembar komunikasi SBAR untuk
komunikasi per telepon yang pertama kali dan dengan memberikan
cap/stempel "read back (+)" bewarna merah pada catatan perkembangan
terintegrasi untuk komunikasi per telepon selanjutnya;

9. Dokumentasikan secara lengkap instruksi dokter dalam formulir lembar

komunikasi SBAR/lembar instruksi dokter/catatan terintegrasi dan berikan
paraf serta nama jelas perawat/bidan yang melapor, dan nama dokter yang
memberikan pesan instruksi;
10. Dokter yang menerima laporan harus melihat dan memberikan paraf,
nama jelas, tanggal dan jam verifikasi pada kolom yang tersedia di lembar
komunikasi SBAR/lembar instruksi dokter/catatan terintegrasi pada saat:
Untuk dokter jaga: pada saat pergantian shift atau selambat-lambatnya dalam
waktu 1x24 jam; Untuk dokter DPJP: pada saat visite pertama kali atau
selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam;
11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan X berhalangan (cuti atau
sakit) maka yang melakukan verifikasi menandatangani catatan pesan yang
ditulis ke penerima pesan adalah dokter pengganti yang ditunjuk oleh dokter
DPJP tersebut dalam waktu 1x24 jam;
12. Saat pertama kali akan melaporkan pasien kepada dokter, perawat/ bidan
menggunakan formulir lembar komunikasi SBAR, selanjutnya bila akan
melaporkan kondisi pasien melalui telepon untuk pasien yang sama, maka
perawat/bidan menulis di lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi dan
ditandatangani;
13. Formulir lembar komunikasi SBAR dilampirkan didalam rekam medik
pasien yang bersangkutan (untuk pasien rawat inap);
14. Penulisan/pendokumentasian pelaporan komunikasi SBAR ke dokter
oleh petugas rawat jalan (perawat/bidan) didalam catatan terintegrasi distatus
pasien yang bersangkutan.
B. Komunikasi SBAR antar Dokter - DPJP/Dokter konsulen.
1. Sebelum menelepon dokter DPJP atau dokter konsulen, dokter jaga
ruangan telah melakukan pemeriksaan fisik, anamnesa (pengkajian), dan
membaca rekam medik pasien;
2. Dokter menulis hal-hal yang akan dilaporkan diformulir lembar
komunikasi SBAR untuk pertama kali melaporkan pasien, selanjutnya bila
akan menelepon dokter kembali, dokter menuliskan di lembar instruksi
dokter/catatan terintegrasi;
3. Dokter membaca status dan data pasien yang akan dilaporkan untuk
memastikan bahwa data sudah benar,
4. Dokter menyiapkan rekam medik pasien dan lembar komunikasi SBAR
yang telah diisi didekat pesawat telepon lengkap dengan data-data yang akan
dilaporkan;
5. Sebelum melaporkan, dokter menyampaikan salam singkat, seperti:
"selamat pagi/siang/malam dokter?";
6. Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip komunikasi SBAR.

1.1. Situation

Sebutkan identitas perawat dan ruangan/unit RS tempat perawat bertugas,

dan sebutkan nama lengkap pasien, umur, kamar/ ruangan, serta masalah
utama pasien saat ini. (misalnya sesak napas, nyeri dada, badan panas, dll)

1.2. Background
Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai

kebutuhan:
Status kardiovaskular (nyeri dada, TD, EKG, dsb)

Status Respirasi (frekuensi pernapasan, SpO2, dll)

Status gastrointestinal (nyeri perut, muntah, perdarahan, dsb)

Status neurologis (GCS, Pupil, Kesadaran, dsb)

Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

1.3 Assessment. Sebutkan problem pasien tersebut

Problem kardiologi (syok kardiogenik,aritmia maligna, dsb) Problem

gastrointestinal (perdarahan massif dan syok, dsb)

1.4 Recommendation

Rekomendasi (pilih sesuai kebutuhan) 1.4.1.

EDUR

Saya meminta dokter untuk:

- Memindahkan pasien ke ICU?

- Segera datang melihat pasien?

- Mewakilkan dokter lain untuk datang?

Konsultasi ke dokter lain? 1.4.2. Pemeriksaan atau terapi apa yang

diperlukan:

Foto rontgen?

- Pemeriksaan EKG?

- Pemeriksaan Oksigenasi?

1.4.3. Apabila ada perubahan terapi kemudian tanyakan:

Seberapa

sering

diperlukan

pemeriksaan

tanda vital
Bila

respon

terapi

tidak

ada

kapan

harus

menghubungi dokter lagi?

1.4.4. Konfirmasi

Saya telah mengerti rencana tindakan pasien? Apa yang harus saya lakukan
sebelum dokter

sampai di sini?

7. Dokter

- Tanggal dan jam pesan diterima

Dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian

harus spesifik untuk menghindari salah penafsiran/hasil

mencatat (writing down) semua rekomendasi/instruksi dari dokter dalam

kolom lembar komunikasi SBAR yang tersedia/lembar instruksi
dokter/catatan terintegrasi dalam rekam medik pasien:

tes kritis yang di laporkan. 8. Doker memastikan bahwa rekomendasi yang

diberikan telah sesuai dengan cara mengulang dan membacakan kembali
(repeat back dan read back) ke pengirim pesan (dokter) untuk konfirmasi
kebenaran pesan yang telah dituliskan dan

hal-hal yang telah d instruksikan oleh dokter. 9.…

11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan) berhalangan (cuti ata
sakit) maka yang melakukan verifikasi menandatangani catatan pesan yang
ditulis oleh penerima pesan adalah dokter pengganti yang ditunjuk oleh
dokter DPJP tersebut.

12. Saat pertama kali akan melaporkan pasien kepada dokter dokter
menggunakan formulir lembar komunikasi SBAR, selanjutnya bila akan
melaporkan kondisi pasien melalui telepon untuk pasien yang sama, maka
dokter menulis dilembar instruksi ditandatangani. dokter/catatan terintegrasi
dan
13. Formulir lembar komunikasi SBAR dilampirkan didalam

rekam medik pasien yang bersangkutan.

C. Komunikasi SBAR antara Petugas Penunjang Perawat/Dokter/Bidan

1. Sebelum menelepon perawat/dokter/ bidan, petugas penunjang (farmasi,

laboratorium, radiologi, apoteker dan petugas lain) sudah menyiapkan data-
data yang akan dilaporkan melalui telepon.

2. Petugas penunjang mencatat dahulu hal-hal apa saja yang akan dilaporkan
dan membaca kembali untuk memastikan bahwa data yang akan dilaporkan
sudah benar.

3. Petugas penunjang menyiapkan catatan yang telah dicatat didekat pesawat

telepon lengkap dengan data data yang akan dilaporkan.

4. Sebelum melaporkan, petugas penunjang menyampaikan

salam singkat, seperti: "selamat pagi/siangsore malam" 5. Laporkan kondisi

pasien dengan menggunakan prinsip komunikasi SBAR.
a. Situation

Sebutkan identitas petugas penunjang dan ruangan/unit rumah sakit tempat

petugas tersebut bertugas, dan ceritakan dengan jelas kondisi/situasi yang
membuat anda khawatir.

b. Background Merupakan penemuan/data obyektif berdasarkan pengamatan

anda laporkan yang penting dan relevan.

c. Assessment

Hasil analisa anda terhadap situasi tersebut yang memerlukan tindak lanjut
atau dianggap memiliki resiko.

d. Recommendation

Berikan usul/saran:

6. Petugas penunjang yang melaporkan hasil kritis harus mencatat tanggal

dan waktu menelepon, nama lengkap petugas kesehatan yang dihubungi dan
nama lengkap yang menelepon.

7. Petugas penunjang mendokumentasikan secara lengkap hal-hal yang sudah

dilaporkan ke dalam buku catatan/buku laporan kritikal result di unit masing-
masing.
PRLAPORAN PEMERIKSAAN KRITIS DAN CITO
 No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/18/I/2017 00 2 dari 2

1. Bila DPJP atau dokter yang meminta pemeriksaan tersebut. tidak bisa
dihubungi, segera hubungi dokter jaga diunit gawat darurat.
2. Bila belum berhasil menghubungi dokter jaga di unit gawat darurat,
atau (misalnya tidak ada solusi) segera laporkan hasil tersebut kepada
Kepala Rumah Sakit.
3. Catat secara lengkap perintah dari dokter yang memberi instruksi
pada form yang telah disediakan.
4. Baca dan eja obat-obat yang diberikan secara perlahan-lahan,
PROSEDUR terutama untuk obat- obatan yang termasuk dalam golongan NORUM
( Nama Obat Rupa Obat Mirip ).
5. Konfirmasi ulang apa yang sudah dituliskan dan bacakan ulang kepada
pemberi perintah (dokter).
6. Cantumkan tanggal, jam, nama lengkap dan tanda tangan pemberi dan
penerima perintah pada kolom stempel read back yang telah
disediakan.
7. Ucapkan terima kasih dan salam.
Mintakan tanda tangan saat dokter yang memberi instruksi visite.
1. Komite medik
2. Pelayanan keperawatan
3. Instalasi Gawat Darurat
UNIT TERKAIT 4. Unit Rawat Inap
5. Instalasi Rawat Jalan
6. Unit bedah sentral